การผ่าตัดสมอง: วิธีเปิดกะโหลกและการห้ามเลือด(Cranial operation:Craniotomy,Bleeding control)

             เทคนิคการเปิดกะโหลก
         เครื่องมือที่ใช้ตัดเปิดกะโหลกมี 5 ชนิด และวิธีการใช้มีดังนี้
              1.เครื่องเจาะกะโหลกด้วยมือหมุน(Hudson brace) เป็นสว่านมือหมุนมีหัวเจาะ(Perforator)และหัวขยายรู(Burr)  ใช้เจาะกะโหลก เพื่อใส่สายระบายน้ำในโพรงสมอง ,ใส่เครื่องวัดความดันในกะโหลกศีรษะ(Intracranial pressure monitoring),เปิดดูราล้างเลือดใต้เยื่อบุสมองที่ละลายแล้ว(Burr Hole irrigation of Chronic subdural hematoma),เพื่อใส่เครื่องมือตัดกะโหลก(Craniotome,Gilgli saw)เลื่อยเอากะโหลกออก กรณีที่ไม่มีเครื่องมืออื่นๆ การเจาะรูหลายรูเรียงต่อกัน(Multiple burr hole) สามารถตัดกะโหลกออกได้(Craniectomy)
                          
                                       รูปการผ่าตัดเจาะกะโหลกด้วยHudson brace

 

                  2..คีมตัดกะโหลก(Skull ronguer)ใช้แรงมือบีบคีมตัดกะโหลกขยายจากรูเจาะกะโหลก หรือใช้เปิดกะโหลกขยายจากการเปิดกะโหลกด้วยCraniotome
                                          
                     รูปการผ่าตัดเปิดกะโหลกด้วยคีมตัดกะโหลก(Craniectomy by Ronguer)

                  3.ลวดเลื่อย(Gigli saw) ใช้มือออกรงดึงตัดกะโหลก   อุปกรณ์ผ่าตัดประกอบด้วย1.) เลื่อยเป็นเส้นลวดที่ปลายทั้งสองใช้คล้องกับด้ามจับ และใช้เกี่ยวกับตัวนำเลื่อยSaw passer , 2.)ตัวนำเลื่อยSaw passer&dural guard เป็นแผ่นเหล็กบางและยาวประมาณ12นิ้วใช้สอดผ่านใต้กะโหลกเพื่อนำลวดเลื่อยจากรูหนึ่งไปอีกรูหนึ่งและป้องกันเยื่อบุสมอง   วิธีการเปิดกะโหลก : เจาะกะโหลก 2รูที่ปลาย2ด้านของส่วนที่ต้องการตัด นำลวดเลื่อยคล้องกับเหล็กยึดที่กลางตัวนำเลื่อย  สอดตัวนำลวดเลื่อยผ่านจากรูหนึ่งไปยังอีกรูเมื่อปลายลวดเลื่อยโผล่ออกมา ให้ใส่ที่จับเลื่อยลวดทั้ง2ด้าน จับด้ามเลื่อยแล้วออกแรงดึงลวดกลับไปกลับมามาจากรูหนึ่งไปอีกรูลวดเลื่อยจะค่อยๆตัดกะโหลก ขณะตัดควรให้ลวดทั้ง2มือทำมุมตั้งฉากกัน  จำนวนรูที่จะเจาะนั้นขึ้นกับขนาดและรูปร่างกะโหลกที่จะตัด ถ้าตัดเป็นรูปสี่เหลี่ยมอย่างน้อยเจาะ 4รู การตัดกะโหลกวิธีนี้จำเป็นต้องเจาะกะโหลกหลายรู ควรเก็บเศษกระดูกไว้ใช้ปิดรูที่เจาะ ซึ่งปัจจุบันมีแผ่นเหล็กยึดกะโหลกซึ่งปิดรูเจาะกะโหลกได้
                                        
                                   รูปการผ่าตัดเปิดกะโหลกด้วยเลื่อย Gigli saw
              4.เครื่องตัดกะโหลก(Craniotome) มี2ชนิด ชนิดที่ใช้ลมหมุนใบเลื่อย,ชนิดที่ใช้มอเตอร์ไฟฟ้า ประกอบด้วย ด้ามจับที่มีส่วนมอเตอร์หมุนใบเลื่อย,ส่วนหัวสามารถใส่ใบเลื่อยและหัวสว่านเจาะกะโหลก,ใบเลื่อยมีลักษณะเป็นแท่งมีคมที่ขอบ4ด้าน,ส่วนป้องกันใบเลื่อยตัดดูรา(Dural guard),สายต่อถังแก๊ส หรือสายไฟฟ้า  วิธีการเปิดกะโหลก เจาะรูกะโหลกโดยใช้หัวสว่าน(จำนวนรูที่เจาะขึ้นกับขนาดและรูปร่าง อย่างน้อยต้องเจาะ2รู) จากนั้นเปลี่ยนหัวเลื่อยใส่เข้าไปในรูที่เจาะโดยใช้หัวกันดูราแยกดูราจากกะโหลกแล้วตัดไปตามแนวที่ต้องการ ระมัดระวังไม่ตัดเข้าดูรา และเส้นเลือดดำ(Superior sagittal sinus,transverse sinus,sigmoid sinus) ระวังไม่ให้เกิดความร้อนที่ใบเลื่อยโดยหยอดน้ำบนใบเลื่อยขณะที่ตัด เมื่อตัดไปโดนร่องกระดูกที่มีเส้นเลือดผ่าน(Vascular groove)ส่วนกันดูรา(Dural guard)อาจติดกับขอบกระดูกทำให้เลื่อยไม่ไป แก้ไขโดยการโยกเลื่อยไปด้านหลังสลับกับด้านหน้าทำมุม60องศากับกะโหลกเพื่อให้ส่วนกันดูราหลุดจากการติดขอบกระดูกก็จะเลื่อยต่อไปได้ ควรตัดให้ขอบกระดูกมีความลาดเอียงซึ่งเมื่อปิดกะโหลกกลับจะป้องกันการยุบจมลงของกะโหลก เมื่อตัดกระดูกโดยรอบแล้วใช้Penfield เบอร์1หรือ3 แยกกะโหลกออกจากเยื่อบุสมองแล้วจึงเอากะโหลกศีรษะออก
  
             รูปการผ่าตัดเปิดกะโหลกด้วยเครื่องเปิดกะโหลก(Craniotomy by craniotome)

                 5. เครื่องกรอความเร็วสูง(High speed drill) มีทั้งชนิดใช้ลมและใช้ไฟฟ้า ด้ามจับมีขนาดเล็กว่าและเบากว่าCraniotome,ตัดกะโหลกได้ง่ายกว่าเดิม สามารถเปลี่ยนหัวกรอได้หลายแบบและใส่ใบเลื่อยสำหรับตัดได้ ความเร็วของมอเตอร์ 60000-80000รอบต่อวินาที วิธีการเปิดกะโหลกเช่นเดียวกับการใช้Craniotome แต่เจาะรูกะโหลกเพียงรูเดียวเพื่อสอดใบเลื่อยลงไปก็สามารถตัดกะโหลกได้อย่างง่ายดายและเร็วกว่าCraniotome  ใช้กรอกระดูกที่ฐานกะโหลก เพื่อเปิดกะโหลกเข้าหาพยาธิสภาพในสมอง เช่น Transsphenoid,Transmastoid,Translabirynthine,Key hole operation
                          
                             รูปการผ่าตัดเปิดกะโหลกด้วยเครื่องกรอความเร็วสูง(High speed craniotomy)

        การเปิดกะโหลกผ่านแอ่งเลือดดำ(Superior Sagittal sinus,Transverse sinus) มี2 วิธีคือ
               เปิดจากด้านข้างของแอ่งเลือดดำ เจาะกะโหลก 2ข้างแอ่งเลือดดำ แล้วตัดกะโหลกจากด้านหนึ่งไปอีกด้านหนึ่ง หรือใช้เครื่องกรอความเร็วสูงตัดผ่านจากด้านหนึ่งไปด้านหนึ่ง
                เปิดจากตรงกลางแอ่งเลือดดำ เจาะกะโหลกกลางแอ่งเลือดดำโดยใช้เครื่องกรอกระดูกความเร็วสูง ระมัดระวังไม่ให้เกิดการบาดเจ็บต่อเยื่อบุแอ่งเลือดดำ แล้วตัดกะโหลกจากตรงกลางไปด้านข้างทั้ง2ด้าน
           หากมีการบาดเจ็บเลือดออกจากแอ่งเลือดดำซึ่งจะเสียเลือดมากควรห้ามเลือดดังจะกล่าวถึงในวิธีการห้ามเลือดที่แอ่งเลือดดำ และควรเตรียมเลือดให้มากพอ
        
                 11.)การห้ามเลือดที่กะโหลกศีรษะ(Skull ,Diploic vessel bleeding control) ควรใช้ขี้ผึ้งห้ามเลือด(Bone wax)อุดรูเลือดออกด้วยนิ้วมือ หรือPenfield dissector เบอร์1หรือ3 ,คลึงขี้ผึ้งเป็นก้อนให้อ่อนตัวและมีขนาดที่เหมาะสมกับขนาดของรูเลือดออกที่จะอุด นำขี้ผึ้งติดที่หัว Penfield dissector เบอร์3ที่ร่องที่หัวไปกดให้ติดที่ขอบกะโหลกแล้วใช้ด้านปลายซึ่งโค้งแบนกดดันขี้ผึ้งให้แบนติดขอบกะโหลก แทนการใช้นิ้วกดซึ่งมีโอกาสเกิดการบาดถุงมือจึงควรใช้เครื่องมือให้คล่องแคล่ว,ถ้ากะโหลกไม่หนามากอาจใช้จี้ไฟฟ้าห้ามเลือดที่ขอบกระดูก(Monopolar coagulator)
             12.) การเย็บดูราดึงรั้งไว้กับขอบกระดูกเพื่อห้ามเลือด(Dura hanging)ควรเย็บดูราที่ชั้นนอก ไม่ควรตักเข็มทะลุดูราเพราะอาจเกิดการบาดเจ็บต่อเนื้อสมองและเส้นเลือด  ควรเย็บเป็นระยะให้ชิดขอบกระดูก ระยะห่างระหว่างไหมที่เย็บพิจารณาตามความเหมาะสม อาจใช้วัสดุห้ามเลือดเช่นSurgicelหรือ Gel foamวางที่แนวต่อระหว่างดูรากับขอบกระดูกเพื่อห้ามเลือด
                                   
                          รูปการเย็บแขวนดูรากับขอบกะโหลก(Dura hanging)

             13.)การห้ามเลือดที่เยื่อบุสมอง(Dural bleeding control) เส้นเลื่อดเลี้ยงเยื่อบุสมองฉีกขาด จากการบาดเจ็บหรือจากเครื่องมือผ่าตัดตัดเส้นเลือด สามารถห้ามเลือดที่ออกจากเส้นเลือดแดงโดยวิธี
            1.จี้ด้วยเครื่องจี้ห้ามเลือดไฟฟ้า(Bipolar coagulator)ซึ่งทำงานเมื่อมีน้ำอยู่ระหว่างBipolar กระแสไฟฟ้าจะก่อให้เกิดความร้อนจนโปรตีนของเส้นเลือดเกิดการแข็งตัว(Coagulate protein) ควรใช้จี้คีบเส้นเลือดบริเวณจุดที่เลือดออก ใช้กระแสไฟฟ้าขนาดพอดี และไม่ควรจี้มากเกินไปซึ่งจะทำให้ดูราหดตัว
            2. เย็บผูกเส้นเลือดที่เลี้ยงเยื่อบุสมอง(Suture ligation) ใช้เข็มเล็ก ไหมเย็บเบอร์3 เย็บเยื่อหุ้มสมองชิดเส้นเลือดจากด้านหนึ่งคล้องไปอีกด้านหนึ่งแล้วผูกรอบเส้นเลือด นอกจากจะห้ามเลือดแล้วอาจใช้ในการลดปริมาณเลือดที่ไปเลี้ยงเนื้องอกเยื่อบุสมอง(Meningioma)หรือDural AVF
             3.กดบริเวณที่มีเลือดออก(Pressure control)ใช้วัสดุห้ามเลือด(Surgicel,Gel foam) วางกดทับจุดที่เลือดออกมักใช้กับเลือดที่ออกจากเส้นเลือดดำ เส้นเลือดแดงมักใช้จี้ไฟฟ้า         
              4.ใช้สารเคมีไฮโดรเจนเปอร์ออกไซด์(Hydrogenperoxide)เจือจาง(1:1) ราดบริเวณที่มีเลือดออกเมื่อมีจุดเลือดออกเล็กๆหลายจุด ซึ่งมีฤทธิ์เป็นกรดทำให้โปรตีนแข็งตัว ระวังอย่าให้สัมผัสกับเนื้อสมองเพราะจะทำลายเนื้อสมอง
การห้ามเลือดเมื่อเกิดการบาดเจ็บต่อแอ่งเลือดดำ(Superior sagittal sinus,Transverse sinus,Sigmoid sinus) ระมัดระวังการตัดกะโหลกผ่านแอ่งเลือดดำเยื่อบุสมอง หากมีเลือดออกควรห้ามเลือดด้วยความรวดเร็วเพราะจะเสียเลือดมาก(Massive bleeding)โดย
         1. กดบริเณที่มีเลือดออก(Pressure control)ใช้วัสดุห้ามเลือด(Surgicel,Gel foam)ที่มีขนาดกว้างกว่ารูรั่ววางบนจุดเลือดออกแล้วใช้แผ่นสำลี(Cottonoid)หรือผ้าก๊อซวางซ้อนทับเพื่อเพิ่มแรงกด
         2. เย็บกดคล่อมระหว่างแอ่งเลือดดำ(Pressure with suture:Figure of 8)วางแผ่นห้ามเลือดGel foam(อาจใช้ชิ้นกล้ามเนื้อวางเพื่อเพิ่มแรงกด)บนรูรั่วแล้วเย็บดูรา2ข้างแอ่งเลือดดำคล้ายรูปเลข8เพื่อยึดตรึงกดแผ่นห้ามเลือดไว้กับแอ่งเลือดดำ หรือเย็บดูรารั้งไว้กับขอบกะโหลก(Outer cortex)
         3. เย็บโดยตรง(Direct suture repair) อาจเย็บซ่อมรอยรั่วโดยตรงซึ่งไม่ทำให้เส้นผ่าศูนย์กลางลดลงมากว่า50%ซึ่งถ้าเย็บแล้วเส้นผ่าศูนย์กลางลดลงมากควรเย็บซ่อมด้วยเยื่อบุดูราหรือเยื่อบุดูราเทียม
         4. เย็บซ่อมด้วยดูรา(Dural path repair) อาจใช้เยื่อบุสมองเทียมเย็บซ่อม หรือใช้ดูราที่หุ้มสมองข้างรอยรั่วตัดเป็นรูปตัวยูให้ส่วนฐานอยู่ติดชิดกับแอ่งเลือดแล้วพับเป็นแผ่นขึ้นมาเย็บปิดคล่อมรอยรั่วแอ่งเลือดดำ
         5. เย็บซ่อมด้วยเส้นเลือดดำหรือเส้นเลือดเทียม(Sinorhaphy ,Repair Venous graft or Synthetic graft ( Portex)) กรณีที่มีการฉีกขาดจากกันของแอ่งเลือดดำ รีบห้ามเลือดเหนือและใต้ต่อแอ่งเลือดดำด้วยคีมคีบเส้นเลือด(Vascular clamp)หรือใช้BalloonของForgathy catheterอุดในแอ่งเลือดดำ แล้วจึงเย็บต่อแอ่งเลือดดำด้วยเส้นเลือดเทียม ใช้ไหม(Synthetic monofilament no 8-10)    
          6.เย็บผูกแอ่งเลือดดำ(Suture ligation obliteration)  กรณีเลือดออกบริเวณ1/3ส่วนหน้าของแอ่งเลือดดำ(Superior saggital sinus)สามารถเย็บผูกได้ โดยเปิดดูราข้างแอ่งเลือดดำทั้งสองข้างใช้Brain retractorรั้งส่วนสมองให้เห็นแอ่งเลือดดำเพื่อเย็บผูกด้วยไหมเบอร์2 ไม่ควรเย็บผูกหลัง1/3 ซึ่งจะทำให้เกิดสมองบวม(Venous infarction)
              13.)การเปิดดูรา(Dura opening)
      เริ่มเปิดดูรา ใช้มีดชายธง(Blade no 11 หรือ n0 15)กรีดโดยตรงที่ดูราเป็นช่องหรือเย็บดูราแล้วดึงขึ้นใช้มีดชายธงตัดเปิด แล้วใช้คีม(Tooth forcep)จับดูรายกขอบดูราที่เปิดเป็นช่องเพื่อใช้กรรไกร(Mesenbaum)หรือมีดเปิดดูรา(Dural knife:เป็นมีดที่ส่วนหัวปลายมีดมีส่วนกันดูราDural guard)ตัดดูราเปิดเป็นรูปต่างๆ เช่น รูปตัวI,U,X,Y,stellateรูปเครื่องหมายดอกจัน,Curvilinearเปิดเป็นเส้นโค้ง ซึ่งอาจขยายโดยเปิดเป็นเส้นรัศมีออกจากเส้นโค้ง  แนวเปิด(Dural incision)ไม่ควรชิดขอบกะโหลกเพื่อให้ง่ายต่อการเย็บปิด  เปิดดูราให้ครอบคลุมส่วนของสมองที่จะผ่าตัด

                           
                                            รูปการผ่าตัดเปิดดูรา(Dura opening)                        

       การห้ามเลือดที่ขอบดูรา ใช้คีมจับเข็ม(Needle holder)หนีบจุดเลือดออกที่เส้นเลือดที่ขอบดูราจนกว่าจะหยุด หรือ การใช้จี้ไฟฟ้า(Bipolar coagulator) หรือเย็บผูก

หน้าต่อไป(Next)