การผ่าตัดสมอง(Cranial operation:Surgical planning)  

             ขั้นตอนการผ่าตัด
            การผ่าตัดสมองต้องเปิดส่วนที่ปกป้องสมองเป็นชั้นๆ ได้แก่ ผิวหนัง,กล้ามเนื้อ,กะโหลกศีรษะ,เยื่อหุ้มสมอง ตามลำดับและต้องมีการห้ามเลือดทุกชั้นที่ผ่าตัด และระมัดระวังโรคแทรกซ้อนจากการติดเชื้อ(Aseptic tecnic)

             1.)การวางแผนก่อนการผ่าตัด(Preoperative planning)ดังกล่าวไว้ตอนต้น ควรดูแลผู้ป่วยแบบองค์รวม สร้างความสัมพันธ์ที่ดีกับผู้ป่วยและญาติ อธิบายข้อมูลต่างๆอย่างเหมาะสม ซักประวัติตรวจร่างกายและสืบค้นเพิ่มเติมอย่างละเอียด  วางแผนผ่าตัดอย่างรอบคอบรัดกุม เตรียมการป้องกันและรักษาโรคแทรกซ้อนที่อาจเกิดขึ้น
          2.)การเลือกวิธีระงับความรู้สึก(Anesthesia) การระงับปวดเฉพาะที่(Local anenesthesia),การดมยาสลบ(General anesthesia) การผ่าตัดสมองส่วนใหญ่ใช้การดมยาสลบ
            การระงับปวดเฉพาะที่มักใช้ในกรณีที่ผู้ป่วยมีความเสี่ยงต่อการดมยาสลบหรือการผ่าตัดที่ต้องให้ผู้ป่วยตื่น( Awake craniotomy) เพื่อทดสอบด้านภาษาหรือการเคลื่อนไหวเมื่อต้องผ่าตัดในตำแหน่งสำคัญ(Eloquent area)เช่น ตำแหน่งที่ควบคุมกล้ามเนื้อและภาษาในสมองด้านที่เด่น  หรือการผ่าตัดเจาะกะโหลก(Burr hole)ใส่สายระบายน้ำในโพรงสมอง ,ใส่เครื่องวัดความดันในกะโหลกศีรษะ,ระบายเลือดเก่าใต้เยื่อบุสมอง หรือการผ่าตัดStereotactic surgery เพื่อBiopsy,Aspirate pus,hematoma
          3.) การเลือกเครื่องมือที่จะใช้ผ่าตัด(Surgical instrument)จัดเตรียมเครื่องมือเป็นชุดให้พร้อมใช้งานที่ต้องการ เช่น ชุดเปิดกะโหลก,ชุดเปิดกระดูกสันหลัง,ชุดผ่าตัดจุลศัลยกรรม, กล้องขยายสำหรับการผ่าตัด ,ชุดยึดศีรษะ,ชุดดึงรั้งสมอง,เครื่องมือกำหนดตำแหน่งในสมอง ,เครื่องIntraoperative monitoring,กล้องEndoscope  เป็นต้น   เครื่องมือต่างๆต้องปราศจากเชื้อ(Sterile instrument)หรือมีการป้องกันการปนเปื้อนเช่นการใช้ถุงคลุมกล้อง เป็นต้น
             4.)การจัดท่าผู้ป่วย(Patient positioning) ท่าสำหรับการผ่าตัด ท่านั่ง ท่ากึ่งนั่ง ท่านอนหงาย, หน้าตรง,บิดหัว, ท่าตะแคง,ตะแคงกึ่งคว่ำ,ท่าคว่ำหน้า) ซึ่งจัดท่าให้เหมาะสมสำหรับการผ่าตัดแต่ละตำแหน่งของสมอง ควรยึดศีรษะติดกับเตียงผ่าตัด โดยใช้เครื่องยึดศีรษะ(Mayfield head clamp)หรือวางศีรษะบนหมอรองศีรษะรูปเกือกม้า(Horse shoe head rest)แล้วใช้เทปกาวพาดทับบริเวณเหนือริมฝีปาก(Maxillary bone)ยึดศีรษะกับเตียง ซึ่งเตียงผ่าตัดสามารถปรับท่าหรือเอียง เพื่อให้มีมุมมองที่ดีและมีช่องทางสำหรับทำผ่าตัดมากที่สุด  ระมัดระวังโรคแทรกซ้อน เช่นการเสียเลือด ควรให้ศีรษะสูงกว่าระดับหัวใจเพื่อให้เลือดดำไหลกลับเข้าหัวใจได้ดีขึ้นช่วยลดการบวมของสมองจากเลือดดำคั่ง,ในท่านั่งหรือกึ่งนั่งระวังAir embolismควรห้ามเลือดอย่างรวดเร็ว ,การกดทับหรือดึงรั้งเส้นประสาท ไม่ควรบิดคอมากเกินไปเพราะจะดึงรั้งเส้นประสาท และลดการไหลเวียนเลือดดำผ่านJugular veinถ้าจะบิดคอควรหนุนไหล่ขึ้นด้วยหมอนรองใต้ไหล่,การป้องกันแผลกดทับเมื่อต้องผ่าตัดเป็นเวลานาน ควรมีเจล,หมอนยางรองรับส่วนที่กดทับ
           5.) การเตรียมผิวหนังต้องมีการฟอกหรือใช้ยาฆ่าเชื้อ(Skin preparation) อาจผ่าตัดโดยโกนผม(Shaving)ทั้งศีรษะ,โกนผมบางส่วนหรือไม่โกนผม(Non shaving) ถ้าไม่โกนผมควรสระผมด้วยแชมพูฆ่าเชื้อก่อนผ่าตัด   ทำความสะอาดผิวหนังและใช้ยาฆ่าเชื้อทาบริเวณที่จะทำผ่าตัด
                               
               6.) การปูผ้าปราศจากเชื้อ เพื่อป้องกันการปนเปื้อนของเครื่องมือผ่าตัดกับสิ่งแวดล้อม(Surgical drape) มีผ้าปูปราศจากเชื้อสำเร็จรูปใช้แล้วทิ้ง และผ้าปูที่นำกลับมาใช้ใหม่   ควรปูผ้าเพื่อป้องกันการปนเปื้อนบริเวณที่จะผ่าตัดซึ่งปราศจากเชื้อจากบริเวณโดยรอบที่ไม่ได้ฆ่าเชื้อ

            7.) การวางแผนลงมีดที่ผิวหนังที่(Surgical incision) ควรวาดแนวผ่าตัดด้วยสีปราศจากเชื้อ(Skin marker)ครอบคลุมส่วนของกะโหลกศีรษะที่จะเปิด  ควรลงมีดผ่าตัดโดยไม่ตัดเส้นเลือดและเส้นประสาทสำคัญที่เลี้ยงผิวหนังที่จะเปิด ไม่ควรลงมีดออกนอกไรผมซึ่งจะทำให้เกิดแผลเป็นที่เห็นชัดทำให้เสียโฉม  การลงมีดมีหลายวิธี ขึ้นกับตำแหน่ง,พยาธิสภาพและวิธีที่จะผ่าตัด  เช่น เป็นเส้นตรง(Linear) เช่น การผ่าตัดใส่สายระบายน้ำในโพรงสมองออกนอกร่างกาย(Ventriculostomy), เป็นเส้นโค้ง(Curvilinear), เป็นรูปตัวยู(U or Inverted u shape) ,รูปตัวS  เช่น การเปิดเข้าหาCPA Posterior fossa ,รูปเครื่องหมายคำถาม(Question mark) ซึ่งใช้กับการเปิดกะโหลกลดความดันในกะโหลกศีรษะและการผ่าตัดรักษาบาดเจ็บที่ศีรษะ(Standard Traumatic scalp flap),รูปไม้ฮอกกี้(Hockey stick ) เช่น การผ่าตัดPosterior fossa
                               
              8.)การเปิดหนังศีรษะ(Scalp retraction &hanging) หลังจากลงมีดแล้วการเปิดหนังศีรษะมี 2 วิธี คือ เปิดหนังศีรษะพร้อมกับกล้ามเนื้อTemporalis muscleแยกจากกะโหลกศีรษะ,เปิดหนังศีรษะก่อน แล้วเปิดกล้ามเนื้อTemporalis muscle ระมัดระวังที่จะไม่ทำลายเส้นประสาทเลี้ยงใบหน้า(CN.7) เมื่อเปิดหนังศีรษะแล้วให้ดึงรั้งไว้ด้วย ตะขอเกี่ยว(Fish hook)หรือใช้คีมหนีบผ้า(Towel clamp)หรือเย็บกล้ามเนื้อกับหนังยาง(Suture)แล้วใช้คีมหนีบผ้าเกี่ยวดึงไปยึดติดกับผ้าที่ปูเหนือบริเวณที่จะผ่าตัด เพื่อเปิดให้เห็นส่วนของกะโหลกที่จะผ่าตัดมากที่สุด ควรระมัดระวังไม่ให้เกิดการกดเส้นเลือดที่หนังศีรษะจนผิวหนังขาดเลือด(Scalp flap necrosis) อาจใช้ผ้าก๊อซชุบน้ำห่อหุ้มส่วนผิวหนังที่ดึงรั้ง
                               
                  9.)การห้ามเลือดที่ผิวหนัง(Scalp bleeding control) มีหลายวิธี เช่น ใช้คีมจับเส้นเลือดคีบที่galeal หลายอันแล้วมัดรวมกันเพื่อให้มีการถ่วงกดเส้นเลือดที่หนังศีรษะ ,ปัจจุบันมีคลิปหนีบขอบแผลเพื่อห้ามเลือด ในเด็กใช้ Children hospital clip,ผู้ใหญ่ใช้Raney clip ,อาจใช้จี้ไฟฟ้าช่วยห้ามเลือด,หรือถ้าจำเป็นอาจจะต้องผูกเส้นเลือดที่มาเลี้ยงเช่น Superficial temporal artery(ไม่ควรผูกโดยไม่จำเป็นเนื่องจากอาจใช้ในการผ่าตัดต่อเส้นเลือดจากภายนอกกะโหลกมาต่อกับภายในเส้นเลือดสมอง)
                                     
             10.)การเปิดกะโหลกศีรษะ(Craniotomy&Craniectomy)  ควรพิจารณาถึงชนิด(Type),ตำแหน่งและช่องทางที่จะเข้าหาพยาธิสภาพ(Site&Surgical approach),ขนาดของกะโหลก(Size)ที่จะเปิดดังนี้
1.)ชนิดของการเปิดกะโหลกศีรษะ(Type)
      Craniotomy คือการผ่าตัดเปิดกะโหลกศีรษะแล้วปิดกะโหลก  การเปิดแล้วปิดมี2 แบบ
                           Osteoplastic flapเปิดกะโหลกโดยชิ้นกะโหลกมีกล้ามเนื้อติดยึดระหว่างกระโหลกที่ตัดออกกับกะโหลกเดิม
                           Free bone flap เปิดกะโหลกออกจากที่เดิมทั้งชิ้น ปัจจุบันนิยมเปิดกะโหลกแบบนี้
     Craniectomy คือการผ่าตัดเปิดกะโหลกแล้วไม่ปิด มี2ชนิด
                Primary decompressive craniectomy เนื่องจากมีพยาธิสภาพที่ทำให้สมองบวมปิดกะโหลกไม่ได้(เช่น บาดเจ็บที่ศีรษะ)
                      Secondary decompressive craniectomy    เปิดกะโหลกเพื่อรักษาภาวะความดันในกะโหลกศีรษะสูงซึ่งไม่ตอบสนองต่อวิธีอื่น(Intractable intracranial hypertension)
       Cranioplastyคือ การผ่าตัดปิดกะโหลกศีรษะในภายหลัง  โดยทั่วไปจะผ่าตัดปิดกะโหลกเมื่อสมองยุบบวม และไม่มีการติดเชื้อที่ระบบต่างๆของร่างกาย โดยระยะเวลาประมาณ1-6เดือนหลังผ่าตัดเปิดกะโหลกครั้งแรกเพื่อลดอัตราเสี่ยงต่อการติดเชื้อ โดยใช้กะโหลกเดิมที่แช่แข็งเก็บไว้,กระดูกจากตำแหน่งอื่น เช่น กะโหลกส่วนOuter table ข้างเคียง กระดูกซี่โครง หรือใช้กะโหลกศีรษะเทียม(Methylmethracrylate)

2.)ตำแหน่งของการเปิดกะโหลกและช่องทางเข้าหาพยาธิสภาพในกะโหลกศีรษะ(Site&Surgical approach)
         วางแผนการผ่าตัดเลือกช่องทางที่จะเข้าหาพยาธิสภาพในกะโหลก ซึ่งควรเลือกทางที่ดีที่สุด คือ ระยะทางสั้นที่สุด, มีการดึงรั้งสมองหรือทำลายเนื้อสมองน้อยที่สุด ,หลีกเลี่ยงส่วนสำคัญของสมอง ทั้งนี้ขึ้นกับความชำนาญและประสบการณ์ของศัลยแพทย์  ทางที่เลือก ผ่าน
               1.)กะโหลกศีรษะส่วนบน(Cranial vault) เปิดกะโหลกศีรษะผ่านส่วนของกะโหลกใดก็เรียกชื่อตามส่วนนั้นเช่น Fronto temporo parietal craniectomy เพื่อผ่าตัดรักษาบาดเจ็บที่ศีรษะ ,Bifrontal,frontal, fronto temporal or pterional craniotomy,subtemporal,suboccipital craniectomy
              2.)กะโหลกศีรษะส่วนฐาน(Skull base)การผ่าตัดรักษาพยาธิสภาพที่อยู่บริเวณฐานกะโหลก มีหลายช่องทางขึ้นกับตำแหน่งพยาธิสภาพ
           ฐานกะโหลกหน้า(Anterior cranial fossa) ผ่านทางSubfronatal, Transbasal orbital or orbitozygomatic
           ฐานกะโหลกส่วนกลาง(Middle cranial fossa) ผ่านทางSubtemporal, Transsphenoid
           ฐานกะโหลกส่วนหลัง (Posterior fossa) พยาธิสภาพอยู่ด้านหน้า Clivus ผ่านใบหน้า Transfacial, Transoral พยาธิสภาพอยู่ด้านข้างSuboccipital retrosigmoid,Transpetrosal,Translabyrinthine,Transmastoid retrolabyrinthine,Farlateral ,Transcondylar

 3.)ขนาดของกะโหลกที่จะเปิด(Size)ขึ้นกับพยาธิสภาพของแต่ละโรค ควรเปิดกะโหลกศีรษะให้ตรงกับตำแหน่งพยาธิสภาพและขนาดที่เหมาะสมกับพยาธิสภาพ  อาจแบ่งขนาดเทียบเคียงกับพยาธิสภาพ
           ขนาดใหญ่(Large size craniectomy)ในกรณีที่คาดว่าสมองจะบวมมากเช่น สมองขาดเลือด(Large cerebral infarction),บาดเจ็บที่ศีรษะรุนแรง(Acute subdural hematoma,cerebral contusion with brain herniation),เนื้องอกสมองขนาดใหญ่(Large brain tumor with brain herniation),ภาวะความดันในกะโหลกศีรษะสูงที่ไม่ตอบสนองต่อการรักษาด้วยยา(Intractable intracranial hypertension) จำเป็นต้องเปิดกะโหลกขนาดใหญ่(Large craniectomy)เพื่อลดความดันในกะโหลกศีรษะ(Decompressive craniectomy)ซึ่งขนาดที่เหมาะสมยังไม่มีการกำหนดชัดเจน ควรเปิดให้เส้นผ่าศูนย์กลางใหญ่กว่า 10 ซม.ในกรณีที่จะทำการลดความดันในกะโหลกศีรษะ(Secondary decompressive craniectomy)อาจเปิดส่วนของกะโหลกหลายแบบ เช่น Hemicraniectomy,Bifrontal craniectomy,Bitemporal craniectomy ซึ่งเป็นการผ่าตัดที่ช่วยให้ผู้ป่วยรอดชีวิต(Life saving procedure)
                           
             ขนาดกลาง(Medium craniotomy,appropriated with lesion ) เปิดกะโหลกใกล้เคียงกับพยาธิสภาพในกะโหลกศีรษะ ไม่ควรเปิดกะโหลกที่มีขนาดใหญ่เกินความจำเป็น เนื่องจากส่วนของสมองที่อยู่รอบพยาธิสภาพจะถูกกดกับขอบกระดูกทำให้ขาดเลือดและเกิดความเสียหาย ควรเปิดให้มีขนาดพอดี(Appropriated craniotomy size)กับพยาธิสภาพและสะดวกต่อการผ่าตัดเข้าหาพยาธิสภาพนั้น
              ขนาดเล็ก(Small craniotomy :Key hole operation) ปัจจุบันมีการพัฒนาเทคนิดการผ่าตัดที่ทำให้เปิดกะโหลกเล็กลง ซึ่งเปิดกะโหลกศีรษะเล็กเพียง 2ซม. สามารถทำผ่าตัดเอาก้อนเนื้องอก ก้อนเลือดขนาดใหญ่ ออกจากสมองได้ ซึ่งลดขนาดของแผล ,การทำลายเนื้อสมอง และระยะ เวลาการผ่าตัด
                                       
    ในกรณีที่มีการผ่าตัดก้อนที่ฐานกะโหลกตัดกระดูกส่วนอื่นนอกจากกะโหลก  กระดูกขอบกระดูกเบ้าตา หรือ ตัดZygoma(Orbitozygomatic Approach)เพื่อลดการดึงรั้งส่วนของสมองและเพิ่มมุมมองต่อการผ่าตัด

       เมื่อเปิดกะโหลกแล้วควรเจาะรูที่ขอบกะโหลกชั้นนอก(Outer cortex)เพื่อไว้เย็บดึงเยื่อบุสมองดูรา(Dural hanging)หรือใช้ไหม,ลวดเพื่อยึดกะโหลกที่จะปิดกลับเข้าที่เดิมหลังการผ่าตัดปัจจุบันมีการใช้Miniplate&skrewเพื่อยึดกะโหลกกลับเข้าที่

หน้าต่อไป(Next)