ศิลปะในการรักษาบาดเจ็บที่ศีรษะ

พอ.นพ.ศุภกิจ สงวนดีกุล
     การรักษาผู้ป่วยบาดเจ็บที่ศีรษะมีวิวัฒนาการตั้งแต่อดีตเมื่อ 4000 ปีก่อนจากหลักฐานทางโบราณคดีสมัยอียิปต์และอเมริกากลาง เริ่มมีการผ่าตัดเปิดกะโหลกศีรษะโดยเครื่องมือโบราณ จน ปัจจุบันเข้าสู่ยุค Evidence based medicine มีการพัฒนาองค์ความรู้จากการศึกษาวิจัยเพื่อนํามาใช้อ้างอิงเป็นหลักฐานทางการแพทย์และมีความก้าวหน้าทางเทคโนโลยีอย่างรวดเร็วทั้งในด้านการตรวจวินิจฉัย,การเฝ้าระวัง(Multimodality monitoring),การรักษาให้ได้มาตราฐาน รวมถึงการพยากรณ์โรค เป็นผลให้อัตราการตายและพิการลดลงอย่างเห็นได้ชัด อย่างไรก็ตามวิวัฒนาการยังดำเนินต่อไปแพทย์จิงควรใช้ความรู้ในการตัดสินใจเลือกการรักษาที่เหมาะสมแก่ผู้ป่วยและควรคำนึงถึงองค์ประกอบด้านต่างๆ เช่น ขีดความสามารถและทรัพยากรของรพ., Socioeconomic,Psychospiritual,Family counselling   
                Evidence based practice guideline for head injury
ระยะ 4 ทศวรรษ ที่ผ่านมางานวิจัยการรักษาบาดเจ็บที่ศีรษะส่วนใหญ่ยังอยู่ในClass 2, 3: guideline,Opinion ตามการจัดแบ่งหลักฐานทางการแพทย์(evidence) 3 Class ผลงานวิจัยที่ดีที่สุดควรลดข้อผิดพลาดจากSystemic errorและ Random error โดยการออกแบบงานวิจัย(Study design),การสุ่มตัวอย่าง(Randomization)
Class 1  Standard : high degree of clinical certainty
             :Evidence from well designed,Randomized,Controlled Clinical Trial
Class 2 Guideline : moderate degree of clinical certainty
             :Evidence from well designed comparative Clinical study ,such as nonrandomized cohort study,case contoll study,and other comparable study
Class 3 opinion : unclear of clinical certainty
               :Evidence from case series,comparative studywith historical control,case report,expert opinion
ประเทศต่างๆพยายามสร้างแนวทางในการรักษาผู้ป่วยบาดเจ็บที่ศีรษะ เช่น American guideline 1996/2000,European guideline 1997,และประเทศไทย 1997  แม้ว่างานวิจัยส่วนใหญ่ที่ใช้อ้างอิงยังไม่สมบูรณ์ถึงขั้น Standard  แนวทางที่สร้างขึ้นมีประโยชน์ในการดูแลรักษาผู้ป่วยบาดเจ็บที่ศีรษะ เพราะอย่างน้อยเป็นความเห็นของประสาทศัลยแพทย์ผู้เชี่ยวชาญซึ่งอ้างอิงผลงานวิจัยเท่าที่มีอยู่ และเป็นแนวทางในการศึกษาวิจัยต่อไปในอนาคต
แนวทางรักษาบาดเจ้บที่ศีรษะ2000 ได้วิเคราะห์แบบEvidence based สรุปตั้งแต่ระบบจัดการ Trauma center แบ่งระดับและขีดความสามารถของรพ.เป็น 3ระดับ และ การวางแผนการส่งต่อ การดูแลรักษาที่จุดเกิดเหตุ ,ที่รพ. ห้องฉุกเฉิน,ICU,วิธีการรักษา,วิธีการผ่าตัด
อาจแบ่งการรักษาบาดเจ็บตามระยะเวลา(Time base) เป็น
          Pre hospital
          Hospital (ER.,ICU,OR.,PMR UNIT)
          บาดเจ็บที่ศีรษะเป็นปัญหาที่พบบ่อย ประมาณ 2%ของประชากรต่อปี สาเหตุที่พบบ่อยที่สุดคือ อุบัติภัยจากยานพาหนะ กลไกที่ก่อให้เกิดการบาดเจ็บส่วนใหญ่จึงเป็นแบบ1.)Dynamic(ศีรษะมีการเคลื่อนที่มีแรงAcceleration-Deceleration ) เกิดการบาดเจ็บทั่วไปของสมอง(Diffused injury)ทั้งด้านที่ได้รับการกระแทก(Coup)และด้านตรงข้าม(Contra-coup)หรือบาดเจ็บในส่วนWhite matter: Diffuse axonal injury,ส่วนการบาดเจ็บแบบ2.)Static(ศีรษะอยู่กับที่) เกิดการบาดเจ็บเฉพาะที่(Focal injury ) บาดเจ็บที่ผิวหนัง,กะโหลกศีรษะ,เยื่อบุสมอง,เนื้อสมอง, เส้นเลือดฉีกขาดเกิดก้อนเลือดในกะโหลกศีรษะ  กลไกทั้งสองแบบทำให้เกิดก้อนครอบครองพื้นที่ในกะโหลกศีรษะและภาวะสมองบวมนำไปสู่ภาวะสมองขาดเลือดและมีการเคลื่อนตัวของเนื้อสมองจากส่วนที่มีความดันในกะโหลกศีรษะสูงไปยังส่วนที่มีความดันในกะโหลกศีรษะต่ำกว่า(Brain herniaton syndrome) เกิดการกดทับก้านสมองเสียหายจนผู้ป่วยเสียชีวิตในที่สุดถ้าไม่ได้รับการรักษาที่ทันเวลา นอกจากการบาดเจ็บแบบClosed head injury แล้ว บาดเจ็บชนิดPenetrating head injury ที่เกิดจากวัตถุมีคม ก็พบได้บ่อยในสงคราม และมีความรุนแรง,อัตราตายสูงโดยเฉพาะบาดเจ็บจากกระสุนปืนความเร็วสูง(กระสุนปืน 2 ชนิดเร็วกว่าความเร็วเสียง,ต่ำกว่าเสียง)
ผู้ป่วยส่วนหนื่งตายก่อนที่จะได้รับการรักษา, ที่ห้องฉุกเฉินผู้ป่วยบาดเจ็บที่ศีรษะส่วนใหญ่ได้รับบาดเจ็บเล็กน้อย(Mild head injury )80%,บาดเจ็บปานกลาง(Moderate head injury)10%,บาดเจ็บรุนแรง(Severe head injury)10%
บาดเจ็บที่ศีรษะรุนแรงมักมีบาดเจ็บที่อวัยวะอื่นร่วมด้วย (บาดเจ็บที่ใบหน้า,ทรวงอก,ช่องท้องและกระดูกหัก)ประมาณ70%
 การดูแลรักษาผู้ป่วยบาดเจ็บที่ศีรษะจึงเริ่มต้นณ.ที่เกิดเหตุ(Prehospital care) การกู้ชีพ(ACLS,BLS)เพื่อแก้ไขภาวะHypoxiaและHypotension โดยการดูแลทางเดินหายใจ,ให้ออกซิเจน,ให้สารน้ำเข้าเส้นเลือด  เคลื่อนย้ายผู้ป่วยอย่างปลอดภัยและรวดเร็วไปยังรพ. ที่รพ.หลังจากการกู้ชีพ(Resuscitation)และรักษาบาดเจ็บที่อวัยวะอื่นที่มีอันตรายถีงตาย(ATLS) เช่น Pneumothorax,Cardiac temponade ,ตรวจประเมินทางระบบประสาท เพื่อวินิจฉัยภาวะความดันในกะโหลกศีรษะสูง,ก้อนเลือดในกะโหลกศีรษะเพื่อให้การรักษาแล้ว ควรแยกผู้ป่วยบาดเจ็บที่ศีรษะตามความรุนแรง Mild,Moderate,Severe head injury เพื่อให้การรักษาตามแนวทางการรักษาบาดเจ็บที่ศีรษะ(Guideline)

การรักษาผู้ป่วยบาดเจ็บที่ศีรษะเล็กน้อย   
ผู้ป่วยบาดเจ็บที่ศีรษะเล็กน้อย(GCS=13,14)  มีโอกาสที่อาการทางระบบประสาทจะเลวลงเนี่องจากเลือดออกในกะโหลกศีรษะ ประมาณ 3%การทำ CT Scan จีงเป็น gold standard ในการตรวจวิจฉัยภาวะเลือดออกในกะโหลกศีรษะควรทำ CT scan สมอง ผู้ป่วยที่มีโอกาสเสี่ยง การตรวจด้วยภาพเอ็กเรย์กะโหลกศีรษะมีประโยชน์ในการบ่งบอก กะโหลกศีรษะแตกร้าว แต่มีLow sensitivity&specificity ในการตรวจหาก้อนเลือดในกะโหลกศีรษะ ,ให้รักษาตามอาการ,สังเกตุอาการทางระบบประสาท,รับไว้รักษาตัวในรพ.เมื่อมีข้อบ่งชี้คือ
Focal neurodeficit,post traumatic seizure,skull fracture,หมดสตินานกว่า10นาที,อาการแสดงของความดันในกะโหลกศีรษะ,เด็ก,คนแก่,คนเมาสุรา

การรักษาผู้ป่วยบาดเจ็บที่ศีรษะปานกลาง
ผู้ป่วยทำตามคำสั่งได้แต่ซึมลงหรือสับสน(GCS=9-13) หรือมี Focal neurodeficit ผู้ป่วยบาดเจ็บที่ศีรษะปานกลางมีโอกาสที่อาการทางระบบประสาทจะเลวลงเนี่องจากเลือดออกในกะโหลกศีรษะ ประมาณ 10% ควรรับผู้ป่วยไว้รักษาตัวในรพ.ทุกรายและทำCT scan สมอง ผู้ป่วยที่อาการเลวลงให้การรักษาเช่นเดียวกับผู้ป่วยบาดเจ็บที่ศีรษะรุนแรง 

การรักษาผู้ป่วยบาดเจ็บที่ศีรษะรุนแรง
เป้าหมายที่สำคัญการรักษาคือ
1.การป้องกัน,วินิจฉัย,รักษา ภาวะที่ก่อให้เกิดบาดเจ็บซ้ำเติมต่อสมอง Secondary brain injury คือ
1.1)ภาวะแทรกซ้อนSystematic insult :Hypoxia,Hypotension,Hypoglycemia,Hypo&Hypernatremia,Hyperthermia,seizure,
1.2)ภาวะแทรกซ้อนในกะโหลกศีรษะ:Intracranial mass,Increased intracranial pressure ,อันจะเป็นผลให้เกิดภาวะสมองขาดเลือด
2.การรักษาสิ่งแวดล้อมต่อเซลล์ประสาทให้อยู่ในภาวะปกติ  Internal mileu
การเข้าใจถึงพยาธิสรีระวิทยาของการบาดเจ็บที่เกิดขึ้นในระดับเซลล์ประสาทและการเปลี่ยนแปลงที่เกิดขึ้นในระยะเวลาต่างๆทำให้แบ่งการรักษาในปัจจุบันตามระยะเวลา(Time based) ในระยะที่เกิดการบาดเจ็บต่อเซลล์ประสาทนอกจากการเปลี่ยนแปลงที่Cytoplasmอันเป็นผลให้Cell organel,Cell membrain เสื่อมสลายและเซลล์ตายแล้ว ยังมีการเปลี่ยนแปลงที่ Nucleus ในระดับพันธุกรรมมีการกระตุ้น c-fos, c-junและมีการเปลี่ยนแปลงของNeurotransmitter ทำให้เกิดการเสื่อมสลายของเซลล์ใกล้เคียง มีภาวะสมองบวม, เลือดไหลเวียนไป
เลี้ยงสมอง(Cerebral blood flow:CBF)ลดลงในระยะ 72 ชม.ถ้าไม่ได้รับการรักษาผป.อาจถึงแก่ความตาย ต่อมาอาจเกิด Cerebral hyperemia ประมาณ 25%ของผู้ป่วย,การไหลเวียนของเลือดไปเลี้ยงสมองจะกลับเข้าสู่ระดับปกติประมาณ 7 วันหลังการบาดเจ็บ ดังนั้นการวิจัยและรักษา รวมไปถึงการทำนายผลการรักษา จึงมุ่งเน้นที่การติดตามค่าตัวแปร ,สารเคมี Neurotransmitter และพันธุกรรม แล้วให้การรักษาอย่างทันต่อเวลา

   Multimodality monitoring เป็นการเฝ้าระวัง(Monitoring)ผู้ป่วยในNeurointensive care unit โดยติดตามค่าตัวแปรทางสรีรวิทยาต่างๆอย่างต่อเนื่อง นอกจาก ICPและCPP คือ Hemodynamic,Oxygenation,cerebral electrical activity,Cerebral blood flow ,Cerebral metabolism ด้วยเครื่องมือต่างๆ
1)ตรวจวัด Hemodynamic ด้วย: CVP,arterial catheterization,pulse oxymetry,capnography
2)ตรวจวัด CBF ด้วย:Xe-CT scan,Laser Doppler flowmetry,Thermal diffusion flowmetry,Near infrared spectrometry,Transcranial Doppler ultrasound     
3)ตรวจวัด Cerebral metabolism ด้วย:Jugular venous oxymeter(SjvO2),Arteriovenous Jugular oxegen difference(AVDO2),Brain tissue oxymeter(BtioO2)
4)ตรวจวัด Brain tissue chemistry ด้วย: Mirodialysis(ระดับLactate/pyruvate ratio ช่วยบอกภาวะสมองขาดเลือด)
5)ตรวจวัด Cerebral electrical activity ด้วย: EEG,Evoked potential
เพื่อประเมินภาวะของสมองและให้การรักษาทันทีเมื่อค่าตัวแปรบ่งชี้ว่าสมองขาดเลือด , ส่วนใหญ่เครื่องมือมีราคาแพง,มีใช้เฉพาะในบางสถาบันและใช้ในการวิจัย จึงควรพิจารณาถีง Cost-effectiveness เมื่อจะนำมาใช้

     Protocol ที่ใช้ในการรักษาบาดเจ็บที่ศีรษะรุนแรงโดยยึดถือตัวแปรทางสรีระวิทยาที่แตกต่างกันคือ ICP based,CPP based,Optimized hyperventilation,Lund therapy สามารถลดอัตราตายลงอย่างน่าพอใจเหลือ 5-10%
สรุปวิธีการรักษา
รักษาภาวะสมองขาดเลือดโดยลดความดันในกะโหลกศีรษะ,ควบคุมให้ความดันเลือดไปเลี้ยงสมองได้เพียงพอ,รักษาภาวะสมองบวม
1)Head elevation นอนหัวสูง 30 ยกเว้นกรณีHypotension ควรนอนราบ
2)Hyperventilation ให้Paco2=35 mmHg.
3)Normovolumia :Maintain CPP>60 mmHg,SjO2=50-74 %,CVP=10-15 Cm.H2O
4)ICP Monitoring  ให้การรักษาเมื่อ ICP>20 mmHg โดย CSF drainage ,Mannitol,Diuretic
5)Normothermia ลดไข้,ปัจจุบันยังไม่มีหลักฐานยืนยันประโยชน์ในการทำHypothermia
6)Sedation , analgesic, neuromuscular blockade:ใช้ในรายที่ผู้ป่วยมีอาการปวดและกระสับกระส่าย ทำให้ความดันในกะโหลกศีรษะสูงการใช้ยาเหล่านี้จึงช่วยลดความดันในกะโหลก
7)Barbiturate:  ใช้ในกรณีที่ไม่สามารถลดICPด้วยวิธีอื่นๆ,ไม่ควรใช้ในผู้ป่วยHypotension
8)Steroid มีผลข้างเคียงมากกว่าประโยชน์
9)Anticonvulsant ควรใช้ยากันชักรักษาPost-traumatic seizure
10)Neuroprotective drug เช่น  Tromethamine,Trililarzard,NMDA antagonist ยังไม่มีหลักฐานยืนยันถึงประโยชน์ที่ชัดเจน
11)Neurotransplantation การปลูกถ่ายเซลล์สมองทดแทนส่วนที่เสียหาย ยังอยู่ในระหว่างการวิจัย
12)Decompressive craniectomy  เป็นการผ่าตัดที่ช่วยรักษาชีวิตผู้ป่วยที่มีความดันในกะโหลกศีรษะสูง มีรายงานรอดชีวิตและผลการรักษาดี(GOS=4,5) 40-60%,ข้อบ่งชี้ยังไม่ชัดเจน อยู่ในระหว่างการวิจัย,ควรทำในผู้ป่วยอายุน้อย,GCS>4,Sustained ICP>30 mmHg.
13)ผ่าตัดเอาก้อนเลือดหรือ contusion ที่มีขนาดใหญ่(Mass effect)ออก
ข้อบ่งชี้สำหรับการผ่าตัดก้อนเลือดในกะโหลกศีรษะ(Guideline for the surgical management of TBI 2006)
Epidural hematoma
EDH ขนาด>30 cc. ควรผ่าตัด
EDH ขนาด<30cc.และหนา <1.5 cm.และmidline shift <5mm.และGCS>8และ no focal neurodeficit สามารถรักษาโดยSerial CT scan
Subdural hematoma
SDH หนา>10mm.,midline shift >5mm.ควรผ่าตัด
SDH GCS<9,ควรทำ ICPmonitoring
SDH GCS<9,หนา<10mm.,midline shift <5mm.ควรทำผ่าตัดเมื่อ GCSลดลงมากกว่า 2,หรือ Asymmetric or fix dilated pupils,หรีอ ICP>20 mmHg.

Traumatic parenchymal lesion
Progressive neurological deterioration,medical refractory intracranial hypertension,Mass effect on CT scanควรผ่าตัด
GCS 6-8 with frontal or temporal contusion >20 cc with midline shift >5 mm. and/or cisternal compression on CT scan , Lesion >50cc.ควรผ่าตัด
No neurological compromised,controlled ICP,no mass effect on CT scan อาจจะรักษาโดยการไม่ผ่าตัด

Posterior fossa hematoma
Mass effect on CT scan or with neurological dysfunction or deterioration ควรผ่าตัด
No mass effect on CT scan without sign of neurological dysfunction อาจจะรักษาโดยไม่ผ่าตัด

Depressed skull fracture
Open depressed skull fracture depressed> the thickness of  the cranium ควร ผ่าตัด
Open depressed skull fracture with No clinical or radiographic evidence of dural penetration,significant intracranial hematoma,depression >1 cm.,frontal sinus involvement,gross cosmetic deformity,wound infection,pneumocephalus,gross wound contamination อาจจะรักษาโดยไม่ผ่าตัด
Closed depressed skull fracture อาจจะรักษาโดยไม่ผ่าตัด

การพยากรณ์โรค Prognosis           
ปัจจัยที่มีผลต่อการรักษาได้แก่
1)ระดับการรู้สึกตัว GCS<5 อัตราตาย  60-80%
2)อายุมาก อัตราตายสูง ผลการรักษาไม่ดี
3)อาการแสดงของก้านสมองผิดปกติ เช่น Fixed dilate pupil, decerebrate ผลการรักษาไม่ดี
4) CTscan พบภาวะสมองบวม, ก้อนเลือด ผลการรักษามักไม่ดี
5)ความดันในกะโหลกศีรษะ ยิ่งสูงมากอัตราตายยิ่งเพิ่มขึ้น
6)พันธุกรรม พบว่า Apolipoprotien Allele E4 มีผลการรักษาที่ไม่ดี
7)สารเคมีในCSF Lactate,pyruvate,LDH,SGOT,CPK,Myelin base protien สูงผลการรักษาไม่ดี
อาการทางคลินิกที่ได้จากการตรวจร่างกาย ยังเป็นตัวหลักในการทำนายผลการรักษา,สูตรในการทำนายผลการรักษาต่างๆ เช่น Narayan score,Leeds score,Glassgow liege score ไม่สามารถทำนายผลได้100% มีความคลาดเคลื่อน 2 ชนิด คือ ทำนายผลดีเกินจริง(False optimistic prediction),ทำนายผลเลวกว่าที่เป็นจริง(False pessimistic prediction) เนื่องจาก โรคแทรกซ้อนที่ไม่ได้คาดคิดไว้(Unexpected complication)และตัวแปรอื่นๆที่อาจจะเกี่ยวข้อง , แต่มีประโยชน์ในการให้คำปรึกษาแก่ญาติ(Counselling),ใช้ประเมินผลการรักษา

กายภาพบำบัด (Rehabilitation)
เป็นสิ่งจำเป็น ในผู้ป่วยบาดเจ็บเล็กน้อย อาจเพียงให้คำแนะนำ , ในผู้ป่วยบาดเจ็บรุนแรง มักจะใช้ทีมที่ประกอบด้วย บุคคลากรทางการแพทย์หลายด้าน อาทิ เช่น นักกายภาพบำบัด, นักอาชีวบำบัด นักสังคมสงเคราะห์ ,ความพิการหลักที่ต้องทำกายภาพบำบัด  คือ Impairment of motor function,Speech disturbance,Impairment of special sense,Cognitive disturbance, เป้าหมายในการทำกายภาพบำบัด คือ ป้องกันโรคแทรกซ้อน เช่น ข้อยึดติด, ให้คำปรึกษาแก่ครอบครัว,ช่วยให้การฟื้นตัวมากที่สุด โดยให้มีทักษะเดิมและสอนทักษะใหม่ , ฝึกอาชีพ ,เริ่มให้การรักษาตั้งแต่แรก เมื่อผู้ป่วยพ้นภาวะวิกฤติต่างๆ ,หลังจากอาการทางระบบประสาทดีขึ้นแล้ว จึงย้ายไปในแผนกกายภาพบำบัด  ความพิการถาวรที่บังเกิดขึ้น ซึ่งไม่สามารถแก้ไขได้ ควรให้คำปรึกษาแก่ครอบครัว จะช่วยให้ญาติเข้าใจปัญหาและการดูแลผู้ป่วยในระยะยาวได้ดีขึ้น
สรุป
ศิลปะในการรักษาบาดเจ็บที่ศีรษะ เป็นการนำความรู้ที่ได้จากการศึกษาวิจัยตามแนวทางในการรักษามาประยุกต์ใช้ ให้เหมาะสมกับผู้ป่วยแต่ละราย โดยคำนึงถึงปัจจัยทุกด้าน ทั้งวิทยาศาสตร์ จิตวิทยา สังคม เศรษฐศาสตร์ จิตวิญญาณ เพื่อลดความพิการ อัตราตาย และให้ผู้ป่วยกลับไปใช้ชีวิตในสังคมได้ตามปกติ
การเข้าใจที่ลึกซึ้งถึงระดับเซลล์ พันธุกรรม เป็นสิ่งที่น่าสนใจติดตามการค้นคว้าวิจัยต่อไปในอนาคต เช่น การปลูกถ่ายเซลล์ประสาททดแทนเซลล์ที่สูญเสียไป,การพัฒนายาที่ใช้ในการ:รักษาสารยับยั้งกลไกApoptosisและกระตุ้นการRegenerationของเซลล์ประสาท  ปัจจุบันยังอยู่ในการวิจัยน่าจะมีการประยุกต์มาใช้ทางคลินิก