ภาวะเพิ่มความดันในกะโหลกศีรษะ(Increase Intracranial Pressure)

 พอ.นพ. ศุภกิจ  สงวนดีกุล
ภาวะเพิ่มความดันในกะโหลกศีรษะ ซึ่งเกิดจากสาเหตุต่างๆ,ทำให้เกิดการเคลื่อนที่ของเนื้อสมองจากที่มีความดันในกะโหลกสูงไปยังที่มีความดันต่ำกว่า กดเบียดเนื้อสมอง,เส้นเลือดและเส้นประสาท ทำให้สมองขาดเลือดไปเลี้ยง เกิดความผิดปกติทางระบบประสาทจนถึงเสียชีวิตในที่สุดหากรักษาไม่ทันเวลา จึงเป็นเรื่องสำคัญที่ควรทำความเข้าใจ
กายวิภาค
กะโหลกศีรษะเป็นอวัยวะที่แข็งเพื่อปกป้องสมอง,ช่องภายในซึ่งมีปริมาตรจำกัดบรรจุองค์ประกอบสำคัญ 3 อย่างคือ เนื้อสมอง 70%,เลือด 5% ,น้ำหล่อสมองและไขสันหลัง 25% ช่องในกะโหลกติดต่อกับช่องไขสันหลังผ่านรูที่ฐานกะโหลก(Foramen Magnum) ภายในกะโหลกแบ่งออกเป็นช่องต่างๆด้วยเยื่อหุ้มสมองดูรา 1.)Tentorial cerebelliแบ่งเป็น ช่องเหนือ และใต้ต่อTentorium(Supratentorial เป็นที่อยู่ของสมอง Cerebrum,Diencephalon ส่วนInfratentorial หรือ Posterior fossa เป็นที่อยู่ของก้านสมอง, Cerebellum
 2.)Falx cerebri  แบ่ง Supratentorial เป็น ซ้าย-ขวา
สมองมีน้ำหนักประมาณ 1300-1500 กรัม ,เลือดในสมองมีประมาณ 2-4 มล./100 กรัมของเนื้อสมอง,น้ำหล่อสมองและไขสันหลังประมาณ 100-120 มล.
พยาธิสรีรวิทยา
ตามทฤษฎีของ Monroe-Kellyช่องภายในกะโหลกศีรษะมีปริมาตรคงที่ การเปลี่ยนแปลงองค์ประกอบอย่างใดอย่างหนึ่งของ สมอง, เลือด,น้ำหล่อสมองและไขสันหลัง หรือ มีสิ่งกินที่ภายในกะโหลกศีรษะ(Mass lesion)เกิดขึ้น ก่อให้เกิดภาวะเพิ่มความดันในกะโหลกศีรษะ ซึ่งในระยะแรกจะมีกลไกปรับตัวเพื่อรักษาให้ความดันในกะโหลกศีรษะคงที่โดยลดปริมาตรขององค์ประกอบ 3อย่าง คือ สารเหลวในเนื้อเยื่อสมอง,น้ำหล่อสมองและไขสันหลัง, โพรงสมองตีบแคบ,เลือดไปเลี้ยงสมองลดลง เกิดภาวะสมองขาดเลือด ทำให้สมองบวม เพิ่มความดันในกะโหลกศีรษะยิ่งขึ้น เมื่อถึงจุดหนึ่งซึ่งไม่สามารถปรับตัวต่อไปได้เนื้อสมองจะเคลื่อนที่(Brain Herniation)จากช่องที่มีความดันสูงไปสู่ที่มีความดันต่ำกว่า กดทับเส้นเลือด,เส้นประสาทสมองคู่ที่3, ก้านสมองเกิดอาการแสดงทางคลินิกจนเสียชีวิตในที่สุดดังจะได้กล่าวต่อไป
ในภาวะปกติค่าความดันในกะโหลกศีรษะเมื่อวัดในท่านอนประมาณ10-15 มม.ปรอท อาจเปลี่ยนแปลงเพิ่มขึ้นได้ชั่วคราวในบางภาวะขณะ ไอ จาม เบ่งอุจจาระ ปัสสาวะ
พยาธิสภาพที่ก่อให้เกิดความดันในกะโหลกศีรษะเพิ่มคือ
1.)เนื้อสมองเพิ่มขึ้น เนื่องจากสมองบวม แบ่งตามสาเหตุเป็น
    1.1)Cytotoxic  edema มีพยาธิสภาพที่ทำให้เซลล์ประสาทเกิดการบวมจากสาเหตุต่างๆ เช่นบาดเจ็บหรือสมองขาดออกซิเจน (Brain anoxia),การขาดเลือด(Cerebral ischemia)
    1.2)Vasogenic edemaมีการเสียBlood brain barrierเนื่องจากเส้นเลือดอักเสบหรือเส้นเลือดที่เกิดใหม่รอบก้อนเนื้องอก
    1.3)Interstitial edema มีการบวมนอกเซลล์เนื่องจากความผิดปกติของเกลือแร่หรือภาวะน้ำเกิน เช่น โซเดียมต่ำ
    1.4)Hydrostatic edema มีการบวมรอบโพรงสมองจากแรงดันน้ำในภาวะน้ำคั่งในโพรงสมอง(Hydrocephalus)
2.)เลือดคั่งและมีก้อนเลือด เช่น บาดเจ็บที่ศีรษะ,เส้นเลือดสมองแตกจากโรคความดันโลหิตสูง
3.)น้ำหล่อสมองและไขสันหลังคั่ง โพรงสมองโตขึ้น เช่น ภาวะน้ำคั่งในโพรงสมอง(Hydrocephalus)
4.)สิ่งครอบครองพื้นที่ในกะโหลกศีรษะ(Mass lesion) เช่น เนื้องอกสมอง, ฝีในสมอง
ลักษณะทางคลินิก
อาการแสดงที่สำคัญคือ
1.)อาการแสดงจากความดันในกะโหลกศีรษะเพิ่ม ที่สำคัญมี 3 อย่างคือ ปวดศีรษะ จะปวดมากตอนเช้า,ตามัว(จากเส้นประสาทตาบวม),อาเจียนพุ่ง
2.)อาการแสดงของภาวะสมองเคลื่อนที่(Brain herniation syndrome)
                1.)Subfalcine(cingulated) herniation
 ส่วนหนึ่งของสมองCerebrum ด้านใกล้กลางซึ่งเป็น Cingulate gyrus จะลอดผ่านใต้ Falx cerebri จากด้านที่มีความดันในกะโหลกสูงกว่าไปด้านตรงข้าม กดหลอดเลือดแดง Anterior cerebral artery ผู้ป่วยอาจมีอาการขาอ่อนแรงด้านตรงข้ามกับรอยโรค
                     2.)Transtentorial herniation แบ่งเป็น 2 แบบ
                2.1)Lateral transtentorial (Uncal) herniation
เมื่อความดันในช่อง Supratentorial เพิ่มสูงขึ้นจะเกิดการเคลื่อนที่ของ Uncusซึ่งเป็นส่วนของ Hippocampal gyrus เลื่อนลงไปกดบน Midbrainและเส้นประสาทสมองคู่ที่3 จึงเกิดอาการ ซึมลง,รูม่านตาขยายโตด้านเดียวกับที่ถูกกด,อ่อนแรงของแขนขาครึ่งซีกด้านตรงข้ามกับพยาธิสภาพ อาจมีปรากฏการณ์ Kernohan คืออาการอ่อนแรงครึ่งซีกจะอยู่ด้านเดียวกับพยาธิสภาพเนื่องจากรอยโรคอยู่ค่อนไปด้านหลังของสมองใหญ่กดเบียดMidbrain ไปด้านตรงข้ามทำให้ Cerebral peduncle ด้านตรงข้ามกดกับขอบTentorium
                2.2)Central transtentorial herniation
สมองส่วนDiencephalon เคลื่อนตัวผ่านTentorial notch กดลงบนMidbrain เกิดอาการซึมลง,รูม่านตามีขนาดเล็กลง,มีท่าผิดปกติแบบเหยียดเกร็ง Decerebrate
               3.) Tonsillar herniation
ความดันในช่อง Infratentorial เพิ่มสูงขึ้น Tonsil ซึ่งเป็นส่วนของ Cerebellum จะเลื่อนผ่านรูที่ฐานกะโหลก Foramen magnum ไปกด Medulla oblongata ผู้ป่วยเป็นอัมพาตทั้งตัว หัวใจและการหายใจจะหยุดเต้น เสียชีวิต  
3.)สัญญาณชีพเปลี่ยนแปลง ความดันโลหิตสูง,ชีพจรช้า,หายใจช้าและไม่สม่ำเสมอเรียกว่า Cushing response ซึ่งเป็นการปรับตัวเพื่อให้มีเลือดไปเลี้ยงสมองได้เพียงพอ
4.)ระดับความรู้สึกตัวเปลี่ยนแปลง สับสนวุ่นวาย,ซึมลงจนหมดสติ
5.)ส้นประสาทสมองคู่ที่6 เสียหน้าที่ ทำให้ตาเข, มองเห็นภาพซ้อน
6.)กระหม่อมโป่งตึง(Tensed frontanelle)และในเด็กทารกซึ่งรอยแยกระหว่างกะโหลกยังปิดไม่สนิทจะแยกออกมากขึ้น
การตรวจวินิจฉัย
จากการซักประวัติและตรวจร่างกายร่วมกับการตรวจด้วยภาพถ่ายทางรังสีสามารถให้การวินิจฉัยได้อย่างแม่นยำ
การตรวจเพื่อหาสาเหตุ
ภาพถ่ายเอ็กซเรย์ของกะโหลก(skull x-ray),คอมพิวเตอร์สมอง(CT-scan),สนามแม่เหล็กไฟฟ้า(MRI) เพื่อบ่งบอกสาเหตุของก้อนครอบครองพื้นที่ในกะโหลกศีรษะ,ภาวะสมองบวม
การตรวจวัดความดันในกะโหลกศีรษะด้วยเครื่องวัดความดันในกะโหลกศีรษะ(Intracranial pressure mornitoring)
โดยเจาะกะโหลกศีรษะแล้วใส่สายวัดความดันในกะโหลกศีรษะเข้าไปในตำแหน่งต่างๆภายในกะโหลกแล้วแต่ชนิดของอุปกรณ์ที่ใช้ คือ เหนือเยื่อบุสมองดูรา(Epidural bolt),ใต้เยื่อบุสมองดูรา(Subdural),ในเนื้อสมอง(Intraparenchymal),ในโพรงสมอง(Intraventricle) วิธีการที่ดีที่สุดคือการใส่ท่อเข้าไปในโพรงสมองสามารถวัดความดันในกะโหลกศีรษะและระบายน้ำหล่อสมองออกจากโพรงสมองเพื่อลดความดันในกะโหลกศีรษะได้ ค่าที่วัดได้แสดงเป็นตัวเลขและกราฟซึ่งแสดงลักษณะเฉพาะเมื่อเกิดความผิดปกติรูปแบบต่างๆ ค่าปกติประมาณ0-10 มม.ปรอท

การรักษา
ควรลดความดันในกะโหลกศีรษะโดยเร็วเมื่อค่าความดันในกะโหลกศีรษะเพิ่มขึ้นมากกว่า 20 มม.ปรอท
การดูแลทั่วไป
1.)จัดท่าให้หน้าตรง,นอนหัวสูง30  ?
2.)เพิ่มอัตราการหายใจให้ค่าความดันของก๊าซคาร์บอนไดออกไซด์ในเลือดประมาณ 30-35 มม.ปรอท(Hyperventilation)
3.)รักษาสภาวะร่างกาย(Homeostasis)ให้อยู่ในเกณฑ์ปกติ:ลดไข้(Normothermia),รักษาปริมาณสารน้ำในร่างกายให้ปกติ(Normovolumia),ระดับน้ำตาลในเลือดให้ปกติ(Euglycemia)
การรักษาด้วยยา
1.) สารเพิ่มความเข้มข้นของเลือดและยาขับปัสสาวะ(Osmotherapy and Diuretic: Manitol,Furosemide,Glyceral,Acetazolamide)เพื่อลดปริมาณสารน้ำในเนื้อสมองโดยดึงน้ำเข้าสู่เส้นเลือดแล้วขับออกทางไต ข้อควรระวังของการใช้Mannitol :ภาวะHyperosmolar: Serum osmolarity>320,หัวใจวาย(Congestive heart failure),ไตวาย(Renal failure)
2.) เสตอรอยด์(Steroid)ใช้ลดสมองบวมชนิดVasogenic edema ได้ผลดีในโรคเนื้องอกสมอง,ฝีในสมอง
3.) บาบิทูเรต(Barbiturate) ให้ในขนาดสูงเพื่อทำโคม่า(Barbiturate coma)ในกรณีที่ไม่สามารถลดความดันในกะโหลกศีรษะลงได้ด้วยวิธีการต่างๆ โดยลดเมตาบอลิสซึมและหยุดการทำงานของสมองชั่วคราว ประมาณ3-5 วัน มีรายงานเพิ่มโอกาสรอดชีวิตมากขึ้น(2/3)
การรักษาด้วยการผ่าตัด
1.) ผ่าตัดใส่เครื่องตรวจวัดความดันในกะโหลกศีรษะ
2.) ผ่าตัดเอาก้อนครอบครองพื้นที่ในกะโหลกศีรษะออก(Craniotomy remove mass lesion)
3.) ผ่าตัดเปิดกะโหลกลดความดันในกะโหลก(Decompressive Craniectomy)
4.) ผ่าตัดรักษาภาวะน้ำคั่งในโพรงสมอง โดยใส่ท่อระบายน้ำในโพรงสมองไปยังช่องว่างอื่นๆในร่างกาย คือ ช่องท้อง(Ventriculoperitoneal shunt),ช่องหัวใจ(Ventriculoatrail shunt),ช่องอก(Ventriculopleural shunt) หรือระบายออกนอกร่างกาย(Ventriculostomy)
กายภาพบำบัด
1.) ป้องกันโรคแทรกซ้อน เช่น ข้อยึดติด,แผลกดทับ,ภาวะลิ่มเลือดอุดตัน(Deep vein thrombosis) ควรเริ่มทำทันทีเมื่อผู้ป่วยมีอาการคงที่
2.) ฟื้นฟูสมรรถภาพลดความพิการในระยะยาว
สรุป
ภาวะความดันในกะโหลกศีรษะเพิ่มสูงเป็นภาวะเร่งด่วนทางศัลยกรรมประสาทต้องรีบหาสาเหตุและรักษาให้ทันเวลาก่อนที่จะเกิดการเคลื่อนของสมองกดทับก้านสมอง(Brain herniation) และเกิดอาการแสดงทางคลินิกดังกล่าว