โรคหลอดเลือดสมอง(CVD:Neurosurgical aspect) 

 พอ.นพ.ศุภกิจ สงวนดีกุล
   โรคหลอดเลือดสมองเป็นปัญหาที่พบบ่อยและสำคัญของประเทศซึ่งเป็นสาเหตุการตายอันดับ3 การป้องกันในผู้ป่วยที่มีปัจจัยเสี่ยง, การวินิจฉัยและรักษาที่ทันเวลา ช่วยลดความพิการและอัตราตาย รวมทั้งลดความสูญเสียทางเศรษฐกิจ โรคหลอดเลือดสมองจัดเป็นภาวะเร่งด่วนทางอายุรศาสตร์และศัลยศาสตร์ เวลาเป็นสิ่งสำคัญ(Time is brain) การขาดเลือดของสมองทำให้เซลล์สมองตายมากขึ้นเมื่อเวลานานขึ้นจึงควรรีบให้การรักษาอย่างรวดเร็ว
คำนิยาม
     โรคหลอดเลือดสมอง (CVD = conbrovascular disease or  CVA = cerebrovascular accident  or stroke) คือ กลุ่มอาการที่เกิดจากการสูญเสียหน้าที่ของสมอง (Neurological deficit) ที่เกิดขึ้นทันทีทันใด,มีอาการหรืออาการแสดงอยู่นานกว่า 24 ชั่วโมง และมีสาเหตุจากความผิดปกติของหลอดเลือดสมอง (vascular origin) เท่านั้น 
การแบ่งชนิดโรคหลอดเลือดสมองสามารถแบ่งได้หลายแบบ
  แบ่งตามพยาธิสภาพ
1.)ภาวะสมองขาดเลือด จากเส้นเลือดสมองตีบตัน,อุดตัน (Ischemic stroke, cerebral infarction)
2.)ภาวะเลือดออกในกระโหลกศีรษะ จากเส้นเลือดสมองแตก (Hemorrhagic stroke, cerebral hemorrhage) เกิดเลือดออกในเนื้อสมอง (Cerebral hemorrhage),เลือดออกใน Subarachnoid(subarachnoid hemorrhage,SAH),เลือดออกในโพรงสมอง(Intraventricular hemorrhage)
   แบ่งตามกายวิภาค
1.ระบบหลอดเลือดCarotid เมื่อเกิดพยาธิสภาพที่หลอดเลือด Internal carotid และแขนง(Anterior circulation)
2.ระบบหลอดเลือดVertevralเมื่อเกิดพยาธิสภาพที่หลอดเลือดVertebral และแขนง(Posterior circulation)
และอาจแบ่งตามขนาดเส้นเลือด
เส้นเลือดขนาดใหญ่(Large vessel) การอุดตันก่อให้เกิดเนื้อสมองตายป็นบริเวณกว้าง(Large infarction)
เส้นเลือดขนาดเล็ก(Small vessel)การอุดตันก่อให้เกิดเนื้อสมองตายป็นหย่อมขนาดเล็ก(Lacunar infarction)
    แบ่งตามอาการแสดงทางคลินิก
1.)อาการไม่รุนแรง(Minor stroke) สมองขาดเลือด(Ischemia)ชั่วคราว เนื้อสมองยังไม่ตายมีอาการเกิดขึ้นชั่วคราวหายเป็นปกติ เนื่องจากมีหลอดเลือดข้างเคียงมาเลี้ยงแทน(Collateral circulation)หรือสิ่งอุดตัน(Emboli)หลุดไป
                  1.1)Transient ischemic attack (TIA):มีอาการแสดงของความผิดปกติทางระบบประสาทไม่เกิน 24 ชม.แล้วกลับเป็นปกติ เช่น ตาบอดชั่วคราว(Amaurosis fugax)เกิดจากการอุดตันที่ Retinal artery
                  1.2)Reverse Ischemic Neurological Deficit (RIND):มีอาการแสดงของความผิดปกติทางระบบประสาทเกิน 24 ชม.ไม่เกิน 1 สัปดาห์ แล้วกลับเป็นปกติ
2.)อาการรุนแรง(Major stroke) เนื้อสมองตาย(Infarction)มีความผิดปกติทางระบบประสาท หรือเกิดความพิการซึ่งอาการอาจเป็นมากขึ้นหรือคงที่
                    2.1)Progressive stroke อาการเป็นมากขึ้นเมื่อไม่ได้รับการรักษา
                    2.2)Complete stroke อาการคงที่มีความพิการถาวร   
อุบัติการณ์
        อัตราการเกิดโรค    100-200 ต่อประชากร  1  แสนคน
       เส้นเลือดอุดตัน(Ischemic stroke)พบมากกว่าเส้นเลือดแตก(Hemorrhagic stroke)    
        เส้นเลือดแตกในสมอง ในประเทศกำลังพัฒนา 30%-40% ของโรคหลอดเลือดสมองทั้งหมด
       ในประเทศพัฒนาแล้ว   10-15% ของโรคหลอดเลือดสมองทั้งหมด,ส่วนเลือดออกใน subarachanoid พบเท่ากัน  5%
        เส้นเลือดอุดตันพบในชายมากกว่าหญิง 30%
        เส้นเลือดแตก                พบในชายเท่ากับหญิง
ปัจจัยเสี่ยง(Risk factor)
        1.)ความดันโลหิตสูง
        2.)โรคเบาหวาน
        3.)โรคหัวใจ (Arrythmia)
        4.)สูบบุหรี่
       5.)โรคอ้วน
ปัจจัยเสี่ยงรองคือ อายุมาก,การดื่มแอลกอฮอลล์,ยาคุมกำเนิด,ประวัติครอบครัวมีผู้ป่วยโรคหลอดเลือดสมอง,เคยป่วยโรคหลอดเลือดสมอง,โรคPolycytemia
สรุปอาการแสดงทางคลินิก(Clinical manifestation)
   1.)อาการแสดงของความผิดปกติทางระบบประสาทเฉพาะที่ (Focal neurological deficit) เช่น อาการอ่อนแรงหรือชาครึ่งซีก เวียนศีรษะ เป็นต้น อาจเป็นชั่วคราวหรือเกิดความพิการขึ้นกับความรุนแรงของการขาดเลือด,ขนาดเส้นเลือด ดังกล่าวข้างต้นในการแบ่งชนิดโรคหลอดเลือดสมองตามอาการ  
   2.)ความรู้สึกตัวเปลี่ยนแปลง(Consciousness change) ซึมลง หมดสติ,โคม่า
   3.)อาการแสดงของความดันในกะโหลกศีรษะเพิ่ม ปวดศีรษะ ตามัว อาเจียนพุ่ง
  4.)อาการชัก เมื่อเกิดพยาธิสภาพที่ผิวสมอง เช่น เลือดออก,สมองขาดเลือด
  5.)อาการสมองเสื่อม(Vascular dementia,Bingswanger disease)
  6.)การเคลื่อนไหวผิดปกติ เช่น   Hemiballismus เกิดจาก Subthalamic hemorrhage or infarction
  7.)อาการแสดงของเยื่อบุสมองอักเสบ(Meningismus)จากเลือดออกใต้Arachnoid(SAH)  ไข้,ปวดศีรษะ,คอแข็ง
การวินิจฉัยโรคหลอดเลือดสมอง โดยการซักประวัติ,การตรวจร่างกายและการตรวจค้น(Investigation)สามารถให้การวินิจฉัยได้อย่างถูกต้อง  ลักษณะเฉพาะของโรคหลอดเลือดสมองคือ
1.)มีปัจจัยเสี่ยง
2.)อาการเกิดขึ้นทันทีทันใด
3.)มีความผิดปกติทางระบบประสาทจากการสูญเสียหน้าที่ของสมองอธิบายได้ตามรอยโรคของพื้นที่ที่สมองขาดเลือดจากเส้นเลือดจำเพาะ
สรุปการตรวจวินิจฉัย(Investigation)
1.)การตรวจภาพถ่ายทางรังสี ของสมองและหลอดเลือดสมอง
      CT,MRI ของสมองตรวจหาสาเหตุของโรคหลอดเลือดสมอง เลือดออกในสมองหรือสมองขาดเลือด
ในภาวะสมองขาดเลือด MR Diffusion weight image (DWI)ช่วยให้เห็นการเปลี่ยนแปลงเมื่อสมองขาดเลือดเร็วขึ้นใน 3 ชม.,      
      MR Spectroscopy,PET,SPECTตรวจการทำงานสมอง(Functional imaging)
      Cerebral angiography การฉีดสีเข้าเส้นเลือดและถ่ายภาพเอ็กซเรย์เส้นเลือดสมองเป็น Gold standardในการวินิจฉัยโรคหลอดเลือดสมอง ปัจจุบันมีการพัฒนาCT และMRI เพื่อให้เห็นภาพเส้นเลือดสมองทดแทน(Non invasive technic) ได้แก่  CT.Angiography(CTA),MRAngiography(MRA)เส้นเลือดแดง,MRVenography (MRV)เส้นเลือดดำ
2.)การตรวจด้วยคลื่นเสียงอุลตราโซนิค  
       DUPLEX ultrasound เพื่อตรวจวัดขนาดภายในหลอดเลือดCarotidที่คอ  ภาวะการตีบและอุดตันของเส้นเลือดนอกกะโหลกศีรษะ    
       Transcranial Doppler ultrasound(TCD) ตรวจวัดความเร็วในหลอดเลือดของเส้นเลือดสมอง(Flow velocity)เพื่อหาความผิดปกติจากการตีบตัว(Vasospasm),หรือการอุดตัน
3.)การตรวจคลื่นไฟฟ้าสมอง,Evoke potential
4.)การตรวจหาปัจจัยเสี่ยง
        วัดความดันโลหิต ตรวจเลือดเพื่อหาความผิดปกติของน้ำตาลในเลือด,ระดับไขมันในเลือด,การทำงานของไต,การแข็งตัวของเลือด ตรวจคลื่นไฟฟ้าหัวใจ(EKG) เป็นต้น
สรุปการป้องกันและรักษาโรคหลอดเลือดสมอง
1.)การป้องกัน
      1.ป้องกันการเกิดโรคในกลุ่มเสี่ยง ผู้สูงอายุ,มีประวัติครอบครัวโรคหลอดเลือดสมอง,มีปัจจัยเสี่ยงโดยป้องกันและลดปัจจัยเสี่ยง(Modified Risk factor) เช่น การออกกำลังกาย(Aerobic exercise),ควบคุมน้ำหนักไม่ให้เกิดโรคอ้วน,งดสูบบุหรี่,ตรวจร่างกายเป็นประจำอย่างน้อยปีละ 2ครั้ง
      2. ป้องกันการกลับเป็นซ้ำ ในผู้ป่วยโรคหลอดเลือดสมอง ป้องกันและลดปัจจัยเสี่ยง(Modified Risk factor) โดย ออกกำลังกาย(Aerobic exercise),งดอาหารที่มีไขมันสูง,งดสูบบุหรี่,ควบคุมน้ำหนักไม่ให้เกิดโรคอ้วน รักษาด้วยยาต้านการแข็งตัวของเลือดรักษาโรคหัวใจเต้นผิดปกติหรือโรคลิ้นหัวใจรั่ว,ยาต้านการเกาะกลุ่มของเกร็ดเลือด,ยาลดไขมันในเลือดรักษาโรคไขมันในเลือดสูง,ยาลดระดับน้ำตาลในเลือดรักษาโรคเบาหวาน,ยาลดความดันโลหิตรักษาโรคความดันโลหิตสูง
2.)การรักษาด้วยยา
ยารักษาโรคเส้นเลือดอุดตัน(Ischemic stroke)
     1. ยาละลายลิ่มเลือด(Thrombolytic agent)  :Tissue plasminogen activator(rTPA) ต้องใช้ภายใน 3ชม.หลังการอุดตัน
      2.ยาต้านการจับตัวเป็นลิ่มเลือด(Anticoagulant)  :Coumadin,Warfarin ใช้ในกรณีมีโรคหัวใจ(Valvalar heart disease,Arrythmia)ป้องกันการเกิดลิ่มเลือด(Thrombosis)
      3.ยาต้านการเกาะกลุ่มของเกร็ดเลือด
           (Antiplatelet aggregration):Aspirin,Ticlopidine,Placidogrel,Cilastazol
ยารักษาโรคเลือดออกผิดปกติในกะโหลกศีรษะ(Hemorrhagic stroke)
     1.ยารักษาการจับตัวเป็นลิ่มเลือดผิดปกติ(Coagulopathy)ซึ่งทำให้เกิดเลือดออกในกะโหลกศีรษะ :ยาRecombinant factor 7 ใช้รักษาโรคฮีโมฟีเลีย,แก้ไขเลือดออกผิดปกติจากยาต้านการจับตัวเป็นลิ่มเลือด(Coumadin,Warfarin),ภาวะการจับตัวเป็นลิ่มเลือดผิดปกติจากการเสียเลือดมาก(Consumptive coagulopathy)
     2.ยาต้านการละลายลิ่มเลือด (Antifibrinolytic drug) : Transamine
     3.ยาลดความดันโลหิต(Antihypertensive drug)รักษาโรคความดันโลหิตสูง มีอยู่หลายกลุ่ม ที่นิยมใช้ได้แก่
Diuretic drug เช่น Dichlortide,Beta blocker เช่น Propanolol,Calcium  channel blocker  เช่น Nifedipine,Nicardipine,Angiotencin receptor blocker เช่น Valsartan,Angiotensin converting enzyme inhibitor เช่น Enarapril,Vasodilator  เช่น Nitroglycerine,Nitroprusside เป็นต้น
     ยาNeuroprotection: ปัจจบันยังไม่มียาที่ใช้ได้ผลในการป้องกันเซลล์สมองเสื่อมจากการขาดเลือด
    ยารักษาภาวะความดันในกะโหลกศีรษะสูง จากสมองขาดเลือดหรือก้อนเลือดในสมอง,สมองบวม
    1.ยาขับปัสสาวะ(Diuretic drug)  Lasix,Acetazolanide
     2.ยาเพิ่มความเข้มข้นของเลือด(Osmotherapy) Mannitol
     3.ยาBarbiturate  ขนาดสูงลดเมตาบอลิสมของสมองใช้ในรายที่สมองขาดเลือดมสมองบวมความดันในกะโหลกศีรษะสูงที่ไม่สามารถรักษาด้วยวิธีอื่นได้ มีโอกาสรอดชีวิต 2/3
3.)การรักษาด้วยการผ่าตัด
ภาวะสมองขาดเลือดจากเส้นเลือดสมองอุดตัน(Ischemic stroke)
     1.Carotid endartherectomy ผ่าตัดรักษาโรคเส้นเลือดแดง Carotid ตีบหรืออุดตัน เพื่อเอาก้อนเลือด,Plaque ในหลอดเลือด Carotid ออก มีข้อบ่งชี้เมื่อ เส้นเลือดอุดตัน 90%ของรูหลอดเลือด,หรืออุดตัน70%ร่วมกับมีอาการแสดงทางคลินิกของสมองขาดเลือด
      2.Vascular bypass(Revascularization) การตัดต่อเส้นเลือดสมองเพื่อเพิ่มเลือดไปเลี้ยงสมอง
     3. Decompressive craniectomy การผ่าตัดเปิดกะโหลกศีรษะลดความดันในกะโหลกศีรษะ
     4.Craniotomy Thrombectomy การผ่าตัดเปิดกะโหลกศีรษะเอาลิ่มเลือดอุดตันในเส้นเลือดดำออก
ภาวะเส้นเลือดแตกในสมอง(Hemorrhagic stroke)
     1.Craniotomy remove blood clot   การผ่าตัดเปิดกะโหลกศีรษะเอาก้อนเลือดออก
      2.Craniotomy  aneurysm clipping การผ่าตัดเปิดกะโหลกศีรษะหนีบเส้นเลือดสมองโป่งพอง
      3. Vascular bypass(Revascularization) การตัดต่อเส้นเลือดสมองเพื่อเพิ่มเลือดไปเลี้ยงสมองในกรณีที่มีการทำลาย(Sacrifice)เส้นเลือดในFusiform aneurysm หรือ Giant aneurysm
      4.Craniotomy resection of AVM,AVF การผ่าตัดเปิดกะโหลกศีรษะตัดเส้นเลือดผิดปกติออก
      5.CSF Diversion การผ่าตัดเปลี่ยนทางเดินน้ำหล่อโพรงสมองเมื่อเกิดภาวะน้ำคั่งในโพรงสมอง ผ่าตัดระบายน้ำในโพรงสมองออกนอกร่างกาย(Ventriculostomy),ระบายลงช่องท้อง(VP.shunt)
     6.Decompressive craniectomy การผ่าตัดเปิดกะโหลกศีรษะลดความดันในกะโหลกศีรษะ
4.)การรักษาโดยผ่านภายในหลอดเลือด(Neurointervention : Endovascular technic)
การใส่สายสวนเข้าในหลอดเลือดเพื่อการวินิจฉัย(Cerebral angiography และรักษาโรคหลอดเลือดสมอง(Non invasive endovascular technic)สำหรับผู้ป่วยที่ปฏิเสธผ่าตัดหรือมีความเสี่ยงต่อการดมยาสลบผ่าตัด เช่น อายุมาก,โรคเลือดออกผิดปกติ
1.Endovascular angioplasty& stent ใส่ท่อขยายหลอดเลือดเข้าไปในเส้นเลือดที่อุดตันที่คอและในกะโหลก,การรักษาเส้นเลือดโป่งพองชนิด Fusiform aneurysm
2.Embolization  การใส่สารกึ่งแข็งกึ่งเหลว,กาวรักษาโรคเส้นเลือดผิดปกติ AVM,AVF,หรือของแข็ง เช่น เส้นลวดขนาดเล็ก( Coiling)รักษาโรคเส้นเลือดโป่งพองในสมอง เช่น Giant aneurysm,Posterior circulation aneurysm, Balloon รักษาCarotid-Carvernous sinus fistular(CC fistular)
5.)การฉายรังสีรักษา(Gamma knife,Linac radiotherapy)
รักษาโรคเส้นเลือดสมองผิดปกติAVMที่ขนาดเล็กกว่า3 ซม.

ภาวะสมองขาดเลือด(Ischemic stroke)
พยาธิสรีรวิทยา
ในภาวะปกติเลือดไปเลี้ยงสมองในอัตรา 50 ซีซี/100 กรัม/นาที หากสมองขาดเลือดน้อยกว่า 23ซีซี/100 กรัม/นาทีจะเกิดอาการแสดงทางคลินิก,สมองขาดเลือดน้อยกว่า 15 ซีซี/100 กรัม/นาที เซลล์สมองหยุดทำงาน ตรวจไม่พบคลื่นไฟฟ้าสมอง,หากลดลงต่ำกว่า 10 ซีซี/100 กรัม/นาที เซลล์สมองจะตาย(Cerebral infarction)
อาจแบ่งโซนของสมองที่ขาดเลือดเป็น 3 โซน 1.)ตรงกลางด้านในสุด เนื้อสมองตาย(Necrosis),ถัดมา2.) Penumbra zone โซนเซลล์สมองหยุดทำงาน(Idling neurone)จากการขาดเลือด(Ischemia)  3.)โซนเซลล์สมองปกติ
สมองขาดเลือดเกิดจากการอุดตันโดย
1.)สิ่งอุดตัน (Ebolism) เช่น ลิ่มเลือดที่หลุดมาจากก้อนเลือด(Thrombosis)ที่หลอดเลือดขนาดใหญ่(Carotid)หรือที่หัวใจเมื่อมีก้อนเลือดเกิดในโรคหัวใจเต้นผิดปกติต่างๆ(Arrythmia,valvular heart disease),ไขมัน(Fat embolism)พบว่ามาจากกระดูกหัก,อากาศ(Air embolism) เกิดขณะผ่าตัด(>200 cc.จึงจะเกิดอาการ) อาการที่เกิดขึ้นมีความผิดปกติทางระบบประสาทมากที่สุดทันทีทันใดแตกต่างจากThrombosis
2.)เส้นเลือดเสื่อมตีบแข็ง,ก้อนเลือด(Artheriosclerosis,Thrombosis) เส้นเลือดเสื่อมจากความดันโลหิตสูง,เบาหวาน,หรือความเสื่อมตามอายุที่มากขึ้น เกิดPlaque มีเกร็ดเลือดมาเกาะกลุ่มเป็นก้อนเลือด(Thrombosis) เส้นเลือดตีบมากขึ้นเรื่อยๆจนอุดตัน  อาการที่เกิดขึ้นมีความผิดปกติทางระบบประสาทเพิ่มมากขึ้นตามความเสื่อมของหลอดเลือด ที่เพิ่มขึ้น  
อาการแสดงทางคลินิก(Clinical manifestation)
อาจแบ่งเป็นกลุ่มอาการที่เกิดจากเส้นเลือดขนาดใหญ่ หรือขนาดเล็ก
1.)Large vessel disease (Cerebral infarction)เกิดเนื้อสมองตายขนาดใหญ่ตามพื้นที่ที่เลี้ยงโดยเส้นเลือดนั้น(Teritory) ซึ่งมีการสูญเสียหน้าที่ของสมองมาก
2.)Small vessel disease (Lacunar infarction) สมองตายขนาดเล็กมีอาการแสดงของความผิดปกติทางระบบประสาทเฉพาะที่ในบางระบบ เกิดกลุ่มอาการ(Lacunar syndrome)ประมาณ 20 กลุ่ม ที่พบบ่อยที่สุดคือ กลุ่มอาการชาครึ่งซีก Pure sensory loss of sensation
อาการของสมองขาดเลือด TIA,Vertebrobasilar insufficiency เป็นอาการเตือนก่อนเนื้อสมองตาย 20%เกิดMajor stroke ใน 1ปี อาการอื่นๆอาจสรุปดังกล่าวในตอนต้น
การตรวจวินิจฉัย
สรุปในดังกล่าวในตอนต้น  หาปัจจัยเสี่ยง, แยกเส้นเลือดแตกออกจากเส้นเลือดตีบ, หาสาเหตุ
การรักษา
ประกอบไปด้วยการป้องกันและรักษาดังกล่าวสรุปในตอนต้น

ภาวะเลือดออกในกระโหลกศีรษะ(Hemorrhagic stroke) 
เลือดออกในเนื้อสมอง (Intracerebral hemorrhage)
มีสาเหตุ  ส่วนใหญ่เกิดจาก ความดันโลหิตสูงและเส้นเลือดเสื่อม (arteriosclerosis)
สาเหตุอื่น ที่พบได้ เช่น โรคความผิดปกติในการแข็งตัวของเลือด, ยาห้ามการแข็งตัวของเลือด
(anticongulant , heparin, coumadin), ยาเสพติด (cocain, amphetamine) เส้นเลือดโป่งพอง, เส้นเลือดผิดปกติ AVM, พยาธิตัวจี๊ด, เนื้องอกสมอง เป็นต้น
อาการแสดงทางคลินิก (Clinical  Manifestation)
1.อาการเกิดจากความดันในกะโหลกศีรษะเพิ่ม:ปวดศีรษะรุนแรง, คลื่นไส้, อาเจียน   Cushing response ความดันโลหิตสูง, ชีพจรช้า, การหายใจผิดปกติ
2.หมดสติ (Alteration of Consciousness)
3.สูญเสียหน้าที่ของสมอง (Neurological deficit) เช่น  อ่อนแรง แขน ขา ครึ่งซีก (Hemiplegia),ชาครึ่งซีก,ม่านตาขยาย
ในรายที่มีอาการมาก อาการอาจเลวลงจนเสียชีวิตภายในเวลาอันสั้น เนื่องจากมีก้อนเลือดในสมองเพิ่มขึ้น
ทำให้ความดันในกะโหลกศีรษะเพิ่มขึ้น จนสมองขาดเลือดและมีการเคลื่อนของเนื้อสมองกดทับก้านสมอง
การวินิจฉัย
ประวัติและตรวจร่างกายทางระบบประสาท ร่วมกับ CT scan สามารถบอกตำแหน่งและขนาดของก้อนเลือดสมอง
การรักษา
การรักษาโดยไม่ผ่าตัด (Conservative)   ประกอบไปด้วย                           
การรักษาสาเหตุ  คือ โรคความดันโลหิตสูง,การแข็งตัวของเลือดผิดปกติ
ลดความดันในกะโหลก โดยให้ยาขับปัสสาวะ, manitol, steroid
รักษาผู้ป่วยแบบประคับประคอง ป้องกันโรคแทรก ดูแลระบบทางเดินหายใจ, ให้อาหารทางสายยาง
กายภาพบำบัด
การรักษาโดยการผ่าตัด
พิจารณาผ่าตัดในรายก้อนเลือดสมองมีขนาดใหญ่ มีการเคลื่อนของเนื้อสมอง, ผู้ป่วยอาการเลวลงอย่างรวดเร็ว (brain herniation)ผ่าตัดเอากระโหลกศีรษะออก (Decompressive Craniectomy) ร่วมกับเอาก้อนเลือดออก (Remove Clot)

 เลือดออกใน Subarachnoid  ( Subarachnoid Hemorrhage) SAH
พบได้ 5% ของโรคหลอดเลือดสมองทั้งหมด, ภาวะนี้ทำให้มีเลือดในน้ำหล่อสมองและไขสันหลัง
สาเหตุ        ที่สำคัญ คือ       
1.เส้นเลือดโป่งพองในสมองแตก (Ruptured Aneurysm) พบบ่อยที่สุด30-50%
2.เส้นเลือดผิดปกติ AVM แตก (Ruptured AVM) 10%
3.เลือดออกจากเนื้อสมอง 5%
4.สาเหตุอื่น ๆ เช่น ยาห้ามการแข็งตัวของเลือด, เนื้องอกสมอง พยาธิตัวจี๊ด 10%
5.ไม่ทราบสาเหตุ (Idiopathic) 20%
ในที่นี้จะกล่าวเฉพาะสาเหตุจาก Aneurysm, AVM
เส้นเลือดโป่งพองในสมอง (Cerebral Aneurysm)
เกิดจากความผิดปกติของผนังหลอดเลือดแดงโป่งพองออกคล้ายลูกโป่ง เมื่อแตกออกจะเป็นสาเหตุที่พบได้บ่อยที่สุดของ SAH
เส้นเลือดโป่งพอง แบ่งได้หลายชนิด ที่พบได้บ่อยที่สุด คือ Saccular (berry) Aneurysm ส่วนใหญ่เกิดจากหลอดเลือดแดงใหญ่ฐานสมองบริเวณ  Anterior Circulation 85-90%, อีก 10-15% พบที่ posterior circulation
พบในผู้หญิงมากกว่าผู้ชาย 3:2 อายุระหว่าง 40-60 ปี
ปัญหาที่สำคัญของเส้นเลือดโป่งพองในสมองแตก คือ การแตกซ้ำ (Rebleed) ทำให้ผู้ป่วยเสียชีวิต, เกิดมากที่สุดในวันแรก, อัตราการเสียชีวิตในผู้ป่วยแต่ละครั้งที่แตกสูงถึง 50% ส่วน Aneurysm ที่ยังไม่เคยแตก มีอัตราแตก 2-4% ต่อปี
ลักษณะทางคลินิก (Clinical manifestation)
ปวดศีรษะรุนแรงแบบไม่เคยเป็นมาก่อน, เกิดขึ้นทันทีทันใด
คอแข็ง (Stiff  Neck)
ซึมลงจนหมดสติ (Alteration of consciousness)
อาการเกิดจากสูญเสียหน้าที่ของสมอง (Neurological deficit) ได้แก่ อ่อนแรงครึ่งซีก (hemiplegia), ชา ครึ่งซีก, เป็นต้น
สามารถแบ่งผู้ป่วยตามความรุนแรงของอาการ โดยวิธีของ Hunt & Hess    เพื่อเป็นแนวทางในการรักษาได้ 5 วิธี ดังนี้
Grade  I                 ผู้ป่วยปวดศีรษะเล็กน้อย, คอแข็งเล็กน้อย
Grade  II                ผู้ป่วยปวดศีรษะมาก, คอแข็ง และ/หรือ มีเส้นประสาทที่ 3 ผิดปกติ ( CN III palsy)
Grade  III               ผู้ป่วยซึม, สับสน, มี Focal deficit เช่น อ่อนแรง
Grade  IV               ผู้ป่วยซึมมาก, อ่อนแรงครึ่งซีกอย่างมาก จนถึงเหยียดเกร็ง (Decerebrate rigidity)
Grade  V                ผู้ป่วยไม่รู้สึกตัว, Decerebrate rigidity
การวินิจฉัย
อาศัยประวัติ, ตรวจร่างกาย ทำ CT scan
ที่สำคัญที่สุด คือ การถ่ายภาพฉีดสีเข้าหลอดเลือดสมอง (Cerebral Angiography) เพื่อให้ทราบลักษณะและตำแหน่งของ Aneurysm
การรักษา
1. การผ่าตัด          วิธีที่ดีที่สุด คือ ใส่คลิป (Clip) หนีบที่คอ (Neck) ของ Aneurysm เพื่อไม่ให้เลือดผ่านเข้า Aneurysm
2. การรักษาโดยไม่ผ่าตัด
1.    ปัจจุบัน           อาจใช้เส้นลวด (Coil) ขนาดเล็กสอดเข้าทางหลอดเลือดแดง เข้าไปอุดตันภายในเส้นเลือดที่โป่งพอง (Endovascular Technic) ทำในผู้ป่วยที่ปฏิเสธการผ่าตัดหรือมีโรคที่ทนต่อการผ่าตัดไม่ได้
2.    การรักษาด้วยยา
ลดความดันโลหิตสูง
ให้ผู้ป่วยนอนพัก ลดความกังวล
ให้ยา ลดภาวะเส้นเลือดหดแข็งตัว (Vasospasm) ได้แก่ Nimodipine ซึ่งเป็น (Calcium  Blocker) ทำให้
หลอดเลือดขยายตัว

Arterio – Venous Malformation (AVM)
เป็นความผิดปกติแต่กำเนิดของเส้นเลือดแดง โดยมีการติดต่อระหว่างเส้นเลือดแดงและเส้นเลือดดำ ทำให้เลือดแดงไหลเข้าสู่หลอดเลือดดำโดยตรง เส้นเลือดดำจึงมีสีแดงและมีขนาดใหญ่
ส่วนใหญ่พบที่กลีบสมองใหญ่ (Cerebral Hemisphere) เกิดที่เส้นเลือดแดง  Middle Cerebral มากที่สุด มักพบในคนอายุน้อย 10-40 ปี
พยาธิสรีรวิทยา (Pathophysiology)
AVM  แตก เกิด SAH หรือ เลือดออกในเนื้อสมอง
สมองขาดเลือด (Ischemic) ในส่วนปลายจาก AVM
หัวใจวาย พบในเด็กเล็กที่มี  AVM ขนาดใหญ่ เนื่องจากเลือดแดง ไหลเข้าสู่หลอดเลือดดำกลับเข้าหัวใจสูงกว่า
ปกติ
ผู้ป่วยที่  AVM  ยังไม่แตก มีโอกาสแตก  1-2% ต่อปี
ผู้ป่วยที่  AVM  แตกแล้ว 1 ครั้ง มีโอกาสแตกซ้ำ 3-4% ต่อปี
อาการแสดงทางคลินิก  (Clinical Manifestation)
อาการของ SAH  :  ปวดศีรษะ, อาเจียน, ซึมลง, คอแข็ง
ชัก           มักชักทั้งตัว (Generalical Seizure)
ปวดศีรษะ   อาจปวดเหมือนไมเกรนได้
อาการสูญเสียหน้าที่ของสมอง (Neurological Deficit) เช่น อ่อนแรง, ชา เกิดจากการขาดเลือด (Ischemia) หรือก้อนเลือดที่เกิดจากเส้นเลือดแตกกดเนื้อสมอง
การวินิจฉัย
จากประวัติ, ตรวจร่างกาย, CT scan  และที่สำคัญที่สุด คือ Cerebral Angiography
การรักษา
1.การผ่าตัด เอา AVM ออก
2.การฉายรังสีรักษา Radiosurgery ทำใน AVM ขนาดน้อยกว่าหรือเท่ากับ 3 cm. ผู้ป่วยปฏิเสธการผ่าตัดหรือมีความเสี่ยงต่อการผ่าตัด
3.Embolization คือ การอุด AVM ด้วยสารต่างๆ ผ่านทางหลอดเลือดแดง, เป็นวิธีใช้ร่วมกับการรักษาอื่น
การใช้ยารักษาอาการชัก : ใช้ยากันชัก

การพยากรณ์โรคหลอดเลือดสมอง(Prognosis of CVA)
ปัจจัยที่มีผลต่อการรักษา
1.ระดับการรู้สึกตัว ผู้ป่วยหมดสติโคม่า(GCS <5) อัตราตายสูง
2.ชนิด โรคหลอดเลือดสมองอุดตันผลการรักษาดีกว่าหลอดเลือดสมองแตก
3.ความรุนแรง พยาธิสภาพที่ก้านสมองอัตราตายสูง,ก้อนเลือดขนาดใหญ่,สมองบวมมาก(Large infarct,hematoma)ผลการรักษาไม่ดี
4.โรคแทรกซ้อน  เช่น โรคติดเชื้อ,โรคหัวใจผลการรักษาไม่ดี
5.ภาวะความพิการที่เกิดขึ้น โดยเฉพาะอาการอ่อนแรง,การขับถ่ายปัสสาวะผิดปกติ(Urinary incontinence)
6.อายุ มากผลการรักษาไม่ดี
7.โรคความดันโลหิตสูง ที่ควบคุมไม่ดีผลการรักษาไม่ดี

 ผลการรักษาโรคหลอดเลือดสมอง
ผู้ป่วยที่มีอาการสมองขาดเลือดชั่วคราว(TIA) มีโอกาสเกิดโรคหลอดเลือดสมองอุดตัน(Major stroke :Progressive,complete stroke) 20 %ใน1ปี
ผู้ป่วยโรคหลอดเลือดสมองมีโอกาสเกิดโรคซ้ำ10%
อัตราตายโรคหลอดเลือดสมองแตก(Hemorrhagic stroke45%) มากกว่าหลอดเลือดสมองอุดตัน(Ischemic stroke20%)
สาเหตุการตาย จาก1.)สมองบวมเกิดสมองเคลื่อนที่กดทับก้านสมอง(Brain herniation),โรคติดเชื้อแทรกซ้อน(Infection),โรคหัวใจขาดเลือด(Myocardial infarction)
ปัจจุบันอัตราตายลดลงจากการวินิจฉัยและรักษาอย่างทันเวลา จากในอดีตอัตราตาย 50%(อัตราตาย 100:ประชากร1แสนคน) ลดลงเหลือ 23%,ส่วนใหญ่รอดชีวิต(มากกว่า2/3)
ผู้ป่วยมีความพิการ 45% ช่วยเหลือตนเองได้(Independent)ใน6เดือนหลังการรักษา ,60% ช่วยเหลือตนเองได้(Independent)ใน1ปีหลังการรักษา
ผู้ป่วยนอนอยู่กับเตียง(Bed ridden 20%),กลับบ้าน 48%,อยู่สถานพักฟื้น(Nursing home) 26%,กายภาพบำบัด 3%