โรคความพิการแต่กำเนิด(Congenital anomaly)

พอ.นพ.ศุภกิจ สงวนดีกุล
        โรคความพิการแต่กำเนิดของระบบประสาท มีหลายสาเหตุ เช่น ความผิดปกติของพันธุกรรม, การติดเชื้อขณะตั้งครรภ์,การขาดสารอาหาร โฟเลต ยากันชัก,ยาเสพติดเป็นต้น ,2%ของทารกแรกคลอดมีความพิการแต่กำเนิด ,ซึ่ง60%มีความผิดปกติที่ระบบประสาท ,64%เป็นความผิดปกติที่เกิดจากความผิดปกติในการก่อรูปร่างของระบบประสาท(Abnormal closure,development of neural tube:Cranial&Spinal dysrhaphism)
เอมบริโอวิทยา การพัฒนาระบบประสาท(Embryology and Development)
การเข้าใจถึงการเจริญเติบโตและการพัฒนาระบบประสาทในแต่ละช่วงเวลาช่วยให้เข้าใจโรคและการรักษาได้ดีขึ้น
     1.)การสร้างสมองและไขสันหลังเมื่ออายุครรภ์ได้14วัน มี3germcell,endoderm,mesoderm,ectoderm ระบบประสาทเริ่มจากเซลล์Neuroepithelial  Ectoderm ก่อรูปร่างขึ้นเป็นแผ่นหนาตัวEmbryonic disc  ห่อตัวขึ้นเชื่อมกันตรงกลางเป็นท่อจากนั้นส่วนปลายทั้ง2จึงปิดการเกิดNeural tube 3ระยะ
1.Neurulation :Neural plate—Neural groove-Neural fold—Neural tubeระบบประสาทมีลักษณะเป็นท่อสมบูรณ์เมื่อ28วันซึ่งเจริญไปเป็นสมองซึ่งมีการงอตัวและแบ่งเป็นส่วนต่างๆ เมื่อ3สัปดาห์ แบ่งเป็น3ส่วน Forebrain,Midbrain,Hindbrain, เมื่อ5สัปดาห์ แบ่งเป็น5ส่วน Telencephalon,Diencephalon,Mesencephalon,Metencephalon,Myelencephalonและไขสันหลังที่ต่อจากก้านสมองยาวไปถึงระดับL2,ส่วนMesoderm ก่อรูปร่างSomites 30 คู่ซึ่งจะเจริญไปเป็นส่วนของกล้ามเนื้อ,
2.Canalization of tail bud :เพื่อการเจริญไปเป็นไขสันหลังส่วนต่ำกว่าL2,
3.Regression : มีการสร้างส่วนที่จะเจริญไปเป็น Filum terminale
     2.) ส่วนNeural crest มาจากชั้นEctoderm พัฒนาไปเป็น Dorsal root ganglion,Sympathetic ganglion,pia,arachnoid,schwancell
     3.)การสร้างกระดูกสันหลัง จากSclerotome 3ระยะ membrane,cartilage,bone formation ส่วนNotochod เจริญไปเป็นกระดูกสันหลัง(Vertebral body),Sclerotome เจริญไปเป็น Posterior arch
     4.)กระโหลกศีรษะมีการสร้างส่วนของCranial vault โดยIntramembranous bone Formation,ส่วนฐานกะโหลก(Cranial base) โดย Endochondral bone formation
ความผิดปกติในระยะเวลาต่างๆของการสร้างระบบประสาท(สมองและไขสันหลัง)ทำให้มีความพิการแตกต่างที่ตำแหน่งและความรุนแรงต่างกัน ความผิดปกติที่รุนแรงมากมักมีความผิดปกติระบบอื่นๆร่วมด้วยในช่วงแรกของการตั้งครรภ์(First trimester) มักจะแท้ง(Spontaneous abortion) ตายในครรภ์หรือตายตั้งแต่คลอด(Still birth) ความผิดปกติที่ไม่รุนแรงที่ศีรษะหรือสันหลังทารกไม่เสียชีวิตจำเป็นต้องผ่าตัดรักษาแก้ไขความพิการแต่กำเนิด
ความพิการทางระบบประสาทแต่กำเนิดมีหลายโรคแบ่งได้หลายแบบ(Classification)อาจแบ่ง2แบบ
1.ความผิดปกติที่เกิดในระยะก่อรูปร่างของระบบประสาทNeurulation defect
2.ความผิดปกติที่เกิดหลังระยะก่อรูปร่างของระบบประสาทPostneurulation defect(Migration abnormality)
การจัดการโรคความพิการแต่กำเนิด(Management)
1.การตรวจความผิดปกติทางพันธุกรรมคู่สมรส การวางแผนครอบครัว
2.การตรวจวินิจฉัยระหว่างตั้งครรภ์ การพิจารณาการดำเนินการตั้งครรภ์หรือยุติการตั้งครรภ์
3.การลดปัจจัยเสี่ยงระหว่างตั้งครรภ์
4.การตรวจวินิจฉัยหลังคลอด
5.การผ่าตัดรักษาตัวอ่อนในครรภ์
6.การผ่าตัดรักษาทารก เด็ก หลังคลอด
การวินิจฉัยความพิการแต่กำเนิด
1.ประวัติ:ความผิดปกติทางระบบประสาทแต่กำเนิดในครอบครัว พ่อแม่ คนในครอบครัวเคยมีความพิการแต่กำเนิด,ปัจจัยเสี่ยงต่อการเกิดความพิการแต่กำเนิด เช่น การติดเชื้อระหว่างตั้งครรภ์ ,การใช้ยาTeratogenic เช่น Thalidomide ยากันชัก(Valproic acid), การขาดสารอาหารโดยเฉพาะโฟเลต,ภาวะอ้วน(Obesity),ยาเสพติดCocain ,ไข้ การเพิ่มอุณหภูมิ(อบเซาน่า,แช่น้ำร้อน)หญิงตั้งครรภ์3เดือนแรก
2.การตรวจก่อนการตั้งครรภ์ การตรวจพันธุกรรมในกลุ่มเสี่ยง(High risk of pregnancy)
3.การตรวจระหว่างตั้งครรภ์
    3.1)การตรวจด้วยคลื่นเสียงอัลตราซาวนด์(3D-ultrasound)สามารถตรวจหาความผิดปกติได้ตั้งแต่อยู่ในครรภ์ช่วยให้เห็นความผิดปกติได้อย่างชัดเจนและช่วยในการตัดสินใจการรักษาและการดำเนินการตั้งครรภ์
    3.2)การตรวจน้ำคร่ำ(Amniocentesis)นำมาตรวจระดับ Alfa-fetoprotien ,acetylcholinesteraseและความผิดปกติทางพันธุกรรม
    3.3)การตรวจระดับserum Alfa-fetoprotien ในหญิงตั้งครรภ์15-20สัปดาห์ สูงกว่าปกติ2เท่ามีโอกาสเกิดความพิการแต่กำเนิด
4.ความผิดปกติที่ปรากฎในทารก ถ้ามีความผิดปกติรุนแรงเกิดในระยะแรกของการสร้างระบบประสาท อาจแท้ง(Abortion) ,ตายตั้งแต่คลอด(Still birth) ความผิดปกติที่รุนแรงลงมาเด็กที่คลอดออกมาจะปรากฎความพิการให้เห็น เช่น งวงช้าง(Encephalocoele),ถุงน้ำไขสันหลัง(Myelomeningocole,meningocoele) ความผิดปกติบางอย่างที่มักมองข้ามมาตรวจพบตอนโต เช่น Occult spinal dysraphism
5.การตรวจทางรังสีวินิจฉัย ภาพถ่ายทางรังสื x-ray,CT,MRI ช่วยในการวินิจฉัย
การป้องกัน  ลดปัจจัยเสี่ยง เช่น รักษาภาวะขาดโฟเลตโดยให้โฟเลตในหญิงตั้งครรภ์,ระมัดระวังการใช้ยากันชักในหญิงตั้งครรภ์
การรักษา
การผ่าตัดแก้ไขความพิการแต่กำเนิด
1.การผ่าตัดตัวอ่อนหรือทารกในครรภ์(Intrauterine fetus surgery) มีการผ่าตัดตัวอ่อนในครรภ์ตั้งแต่อายุครรภ์20สัปดาห์เพื่อแก้ไขความพิการแต่กำเนิดที่ไม่รุนแรงตั้งแต่อยู่ในครรภ์ เช่น ภาวะน้ำคั่งในโพรงสมองแต่กำเนิด(Congenital hydrocephalus) ผ่าตัดระบายน้ำในโพรงสมองไปยังน้ำคร่ำผ่านผิวหนังหน้าท้องหรือผ่าตัดเปิดมดลูก(Percutaneous or Hysterotomy Ventriculo-amniotic shunt),ผ่าตัดปิดรอยโหว่ในระบบประสาทที่สมองและสันหลัง(Closure of encephalocole,myelomeningocole) ทั้งนี้ผลสำเร็จขึ้นกับความรุนแรงของความผิดปกติ เด็กประมาณ1ใน3 ที่มีความผิดปกติไม่รุนแรงมีพัฒนาการปกติ
2.การผ่าตัดรักษาเด็กทารกหลังคลอด
 การผ่าตัดแก้ไขความพิการหลังคลอด สิ่งที่ควรพิจารณาได้แก่ ระยะเวลาที่จะทำผ่าตัดขึ้นกับความรุนแรงและโอกาสเสี่ยงจากโรคแทรกซ้อนเช่น ผ่าตัดปิดรอยโหว่ในระบบประสาทที่สมองและสันหลัง(Closure of encephalocole,myelomeningocole)หากไม่มีผิวหนังปกคลุมควรทำผ่าตัดเป็นกรณีฉุกเฉินเพื่อลดการติดเชื้อในระบบประสาท ความผิดปกติของการเชื่อมกะโหลกศีรษะ หรือความผิดปกติที่พบร่วมที่ใบหน้าควรผ่าตัดในเด็กเล็ก รายละเอียดจะกล่าวในแต่ละโรค
สรุปการผ่าตัดรักษาความพิการแต่กำเนิด
2.1)การผ่าตัดปิดรอยโหว่ในระบบประสาทที่กะโหลกศีรษะและใบหน้า(Encephalocoele)
2.2)การผ่าตัดปิดรอยโหว่ในระบบประสาทที่กระดูกสันหลัง(Myelomeningocoele,meningocoele)
2.3)การผ่าตัดรักษาภาวะน้ำคั่งในโพรงสมอง(Congenital hydrocephalus)
      1.ผ่าตัดเปิดทางเดินน้ำหล่อสมองและไขสันหลัง  โรคAqueductal stenosisได้แก่ เจาะพื้นของโพรงสมองที่3(Third ventriculostomy),เปิดAqueduct of sylvius โดยใช้Endoscope,ผ่าตัดเอาก้อนหรือสิ่งที่อุดตันในโพรงสมองออก(Craniotomy remove obstructive mass)
      2.ผ่าตัดเปลี่ยนทางเดินน้ำหล่อสมองและไขสันหลัง โดยใส่สายระบายน้ำในโพรงสมองออกนอกร่างกาย(External ventricular drainage)หรือในร่างกาย  ได้แก่ Torkildsen shunt ระบายจากในโพรงสมองลงSubarachnoid spaceที่ Cysterna magna,Ventriculo-peritoneal (VP)shunt ระบายน้ำในโพรงสมองลงช่องท้อง,Ventriculo-atrial(VA)shuntระบายน้ำในโพรงสมองลงช่องหัวใจ,Ventriculo-pleural shuntระบายน้ำในโพรงสมองลงช่องปอด,Lumbo-peritoneal shuntระบายน้ำจากsubarachnoid space ที่สันหลังส่วนเอวลงช่องท้อง
2.4)การผ่าตัดแก้ไขกะโหลกศีรษะและใบหน้าผิดรูป(Craniosynostosis) ผ่าตัดRemodelling of skull,facial bone
2.5)การผ่าตัดรักษาโรคที่เกิดจากความผิดปกติของฐานกะโหลก เช่น Chiari malformation,Basilar invagination  ผ่าตัดDecompression of posterior fossa
2.6)การผ่าตัดรักษาความผิดปกติและก้อนครอบครองพื้นที่ในกะโหลกศีรษะ เช่น Arachnoid cyst,Dandy walker syndromeผ่าตัดเปิดถุงน้ำหรือใส่สายระบายน้ำจากถุงน้ำลงช่องท้อง (Cystoperitoneal shunt)
2.7)การผ่าตัดรักษาความผิดปกติในช่องสันหลังและกระดูกสันหลังผิดรูป เช่น Syringomyelia ช่องว่างในไขสันหลัง ผ่าตัดระบายน้ำจากโพรงsyringe ไปยังSubarachnoid spaceหรือ ช่องปอด(Syringo-pleural shunt) ความผิดปกติในช่องสันหลังมีการดึงรั้งรากประสาทและกดไขสันหลัง เช่นก้อนไขมัน(Lipoma,diastematomyelia) ,กระดูกสันหลังผิดรูปหลังค่อมและคด(Kyphoscoliosis)
2.8)การผ่าตัดโรคลมชักจากความพิการแต่กำเนิด เช่น Lesionectomy,Hemispherectomy
การพยากรณ์โรค
ส่วนใหญ่มีการพยากรณ์ตามความรุนแรงของความพิการ ในรายที่ไม่มีความผิดปกติรุนแรง ส่วนใหญ่หลังผ่าตัดรักษาแล้วเด็กมีพัฒนาการปกติ การผ่าตัดตัวอ่อนในครรภ์มีโอกาสสำเร็จเด็กมีพัฒนาการปกติ1ใน3 , เด็กมีความพิการ 1ใน3 ,แท้ง 1ใน4

1.โรคที่เกิดจากความผิดปกติในระยะก่อรูปร่างของสมองและไขสันหลังNeurulation defect (Neural tube defect)
สมองและไขสันหลัง ก่อรูปร่างจากแผ่นแล้วม้วนเป็นท่อเชื่อมปิดด้านหลัง และมีการปิดที่ส่วนหัวAnterior neuropore และส่วนท้ายPosterior neuropore หากมีความผิดปกติเกิดขึ้นในระยะนี้จะเกิดรอยโหว่ของระบบประสาท ชนิดที่รุนแรงที่สุดคือไม่มีการเชื่อมปิดด้านหลังตลอดแนวเพื่อเป็นท่อประสาท Craniorhachischisis ไม่มีสมองและไขสันหลัง มักแท้ง(Spontaneous abortion)  ,เมื่อส่วนหัวไม่ปิด(unclosure of anterior neuropore)ไม่มีสมองและกะโหลกศีรษะ,เมื่อส่วนท้ายไม่ปิด (non closure of posterior neuropore)ไม่มีกระดูกสันหลังคลุมไขสันหลังและไขสันหลังไม่เจริญอย่างสมบูรณ์ ที่รุนแรงน้อยเกิดรอยโหว่ในระบบประสาทเฉพาะที่ เช่น ที่ศีรษะEncephalocele,ที่สันหลัง spinal dysrhaphism  เป็นความผิดปกติที่กระดูกสันหลังไม่ปิดมีรอยโหว่ที่Lamina(spina bifida),ถ้ามีผิวหนังปกคลุมเรียกspinal bifida occulta(Close) ไม่มีความผิดปกติที่ชัดเจนมีความผิดปกติที่ผิวหนังปกคลุมเช่น มีขนหนา(Hairy patch),มีรู(Dermal sinus tract),ถ้าไม่มีผิวหนังปกคลุมเรียก spina bifida aperta(Open) เผยให้เห็นความผิดปกติชัดเจน :แผ่น Neural placode ,myelomeningocele,meningocele,
1.1)Anencephaly
ความผิดปกติรุนแรงเกิดจากAnterior neuropore ไม่ปิด จึงไม่มีกะโหลกศีรษะและสมอง ส่วนใหญ่ตายตั้งแต่คลอด โอกาสเสี่ยงที่จะตั้งครรภ์ผิดปกติในท้องต่อไป 5-7% พบบ่อยที่สุดในผู้ผญิงผิวขาวที่ตั้งครรภ์เมื่ออายุน้อยหรือแก่

1.2)Myeloschisis
ความผิดปกติรุนแรงเกิดจากPosterior neuroporeไม่ปิด จึงไม่มีกระดูกสันหลังปกคลุมไขสันหลังและไขสันหลังไม่เจริญมีลักษณะเป็นแผ่นNeural placodeไม่เยื่อบุไขสันหลัง ส่วนใหญ่ตายตั้งแต่คลอด
อาจพบร่วมกับ iniencephaly-malformation of skull base

1.3)โรคEncephalocele
ความผิดปกติมีรอยโหว่ที่กะโหลกศีรษะ(Cranium bifidum)เนื่องจากความผิดปกติในการเชื่อมของกะโหลกซึ่งมักเกิดแนวกลาง คนผิวขาวมักเกิดบ่อยที่สุดที่ท้ายทอย(Occipital) คนผิวเหลืองมักเกิดบ่อยที่สุดที่ส่วนหน้าผากต่อกับจมูก(Frontoethmoidal) มีเนื้อสมองและเยื่อหุ้มสมองยื่นผ่านออกนอกกะโหลกศีรษะคล้ายงวงช้างจึงเรียกโรคงวงช้าง(Encephalocele),ถ้าไม่มีเนื้อสมองมีแต่เยื่อหุ้มสมองกับน้ำหล่อสมองเรียกว่าถุงน้ำMeningoceleซึ่งเกิดขึ้นที่กะโหลกหรือกระดูกสันหลัง
สาเหตุ(Etiology)
1.การหยุดการเชื่อมปิดของกะโหลกศีรษะจึงมีอวัยวะในกะโหลกศีรษะยื่นออกมา
2.การยื่นของสมองออกมาก่อนการเชื่อมปิดกะโหลกศีรษะทำให้กะโหลกเชื่อมปิดไม่ได้
การแบ่งชนิด(Classification)
1.Occipital
2.Cranial vault :80% ของประเทศทางตะวันตก: interfrontal,anterior frontanelle,interparietal,temporal,posterior frontanelle
3.Fronto-ethmoidal :sincipital15% สมองยื่นผ่านมาบริเวณใบหน้า3แห่ง
Nasofrontal มีรอยโหว่ที่Nasion
Naso-ethmoidal มีรอยโหว่ระหว่าง Nasal boneกับ Nasal cartilage
Naso-orbital มีรอยโหว่ที่ผนังเบ้าตาด้านติดจมูก(anterior-inferior portion of medial orbital wall)
4.Basal :1.5%ไม่มีก้อนยื่นให้เห็นบริเวณใบหน้าและศีรษะ มีปัญหาเรื่องการติดเชื้อของเยื่อหุ้มสมอง(Recurrent meningitis),น้ำหล่อสมองรั่ว(CSF fistular) อาจพบความผิดปกติบริเวณใบหน้า เช่น cleft lip,bifid nose,optic-nerve dysplasis,coloboma,microphthalmia,hypothalamic-pituitary dysfunction
Transethmoidal สมองยื่นผ่านCribiform plate
Spheno-ethmoidal สมองยื่นผ่านPosterior nasal cavity
Transsphenoidal สมองยื่นเข้าไปในSphenoid sinus or nasopharynxผ่านCraniopharyngeal canal(Foramen cecum)
Fronto-sphenoidal or spheno-orbital  สมองยื่นเข้าไปในเบ้าตาผ่านSuperior orbital fissure
5.Posterior fossa: สมองส่วนCerebellumยื่นผ่านรอยโหว่
Iniecephaly มีความผิดปกติรอบForamen magnum,Rachischisis ,retrocollis, ส่วนใหญ่ตายตั้งแต่เกิด(stillborn),มีส่วนน้อยที่รอดมาถึงอายุ17
อาการแสดงทางคลินิก(Clinical manifestation)
1.ก้อนเนื้อที่ศีรษะและใบหน้า
2.ความผิดปกติบริเวณใบหน้า
3.การติดเชื้อของเยื่อหุ้มสมอง หรือ น้ำหล่อสมองรั่ว
4.ทารกเสียชีวิตตั้งแต่แรกคลอดถ้ามีความผิดปกติรุนแรงและมีความผิดปกติในระบบอื่น
การตรวจวินิจฉัย(Investigation)
การตรวจด้วยภาพถ่ายทางรังสีวินิจฉัย
Skull x-ray ,CT,MRI ตรวจหาความผิดปกติรอยโหว่ที่กะโหลกศีรษะ,เนื้อสมองและเส้นเลือดที่ยื่นออกนอกกะโหลกศีรษะ
การรักษา
1.)ผ่าตัดปิดรอยโหว่ที่กะโหลกศีรษะ(Intracranial or extracranial approach) ตัดส่วน Gliotic tissue ที่ยื่นออก,ระมัดระวังเส้นเลือดที่ยื่นออกมาด้วย เย็บปิดเยื่อบุสมอง
2.)ผ่าตัดแก้ไขความผิดปกติที่ใบหน้า เช่น แก้ไขตาที่ห่างกัน ปิดรอยโหว่
3.)ผ่าตัดแก้ไขโรคแทรกซ้อน เช่น ภาวะน้ำคั่งในโพรงสมอง(Hydrocephalus)
การพยากรณ์โรค
ผลการรักษาดี  ผลการรักษาไม่ดีเมื่อมีสมองปริมาณมากรวมทั้งโพรงสมองและหลอดเลือดยื่นออกมาด้วย


2.โรคที่เกิดหลังระยะก่อรูปร่างของสมองและไขสันหลังPost neurulation defect :Migrational abnormality
ความผิดปกติที่เกิดขึ้นที่ศีรษะมีหลายอย่างได้แก่
microcephaly,Macroencephaly,Hydranencephaly,Holoprosencephaly,Lissencephaly,Porencephaly,Agenesis of corpus callosum,Cerebellar hypoplasia(Dandy-Walker syndrome)
ความผิดปกติที่เกิดที่สันหลังได้แก่ Syringomyelia,Diastematomyelia,Tethered cord syndrome

2.1)โรคChiari malformation
เดิมเรียกArnold-chiari malformation  Arnoldรายงานผู้ป่วยที่ค้นพบเพียง1รายเป็นChiari type 2  ดังนั้นควรเรียก Chiari malformation
เป็นความผิดปกติที่เกิดบริเวณรอยต่อกะโหลกศีรษะกับกระดูกสันหลัง( Craniovertebral junction anormaly)สมองส่วนท้ายมีการเคลื่อนออกนอกกะโหลกศีรษะ( Congenital hindbrain herniation) ซึ่งอาจพบความผิดปกติอื่นร่วมได้แก่Syringomyelia,Hydrocephalus
ความผิดปกติ 3อย่างที่สำคัญ
1.ความผิดปกติที่ฐานกะโหลกศีรษะ Posterior fossa ขนาดเล็กลง,พื้นPosterior fossa ตื้นและแบน(Platybasia),Foramen magnumเล็ก, มีรอยโหว่ที่กระดูกท้ายทอยและกระดูกสันหลังต้นคอเปิด(Spina bifida)มีก้อนเนื้อของสมองและเยื่อบุสมอง(Meningocele),กระดูกท้ายทอยและกระดูกสันหลังส่วนคอเชื่อมติดกัน(Occipital-atlantoid assimilation),กระดูกสันหลังต้นคอหลายข้อเชื่อมต่อกันทำให้คอสั้น(Klipel-feil abnormality)
2.ความผิดปกติของสมองCerebellum ขนาดเล็กกว่าปกติ(Hypoplasia),มีความสูงมากกว่าปกติ(Vertical elongation),ความกว้างลดลง,ส่วนTonsilยื่นต่ำลงในForamen magnumหรือช่องสันหลัง
3.ความผิดปกติของก้านสมอง มีการคดงอของก้านสมอง(pon,medulla)เป็นรูปตัวS medullarและไขสันหลังส่วนคอยื่นต่ำกว่าปกติ
อุบัติการณ์ 1:1000ทารกแรกเกิด
การแบ่งชนิด(Classification)
แบ่งเป็น 4 ชนิด คือ
1.ส่วนCerebellar tonsilเคลื่อนที่ผ่านForamen magnum
2.ส่วนCerebellar vermis,Brain stem,4thventricle เคลื่อนลงมาอยู่ต่ำกว่าForamen magnum
ความผิดปกติที่พบร่วม(Associated anormaly)
                  Hydrocephalus due to 4th ventricle obstruction or aqueductal stenosis
                 100% myelomeningocoele
                 96% cortex malformation(heterotopias,polymicrogyria)
                 76% brainstem malformation(hypoplasia of cranial nerves and pon)
                 72% cerebellar dysplasia
                 30% thoracolumbar kyphoscoliosis
                 30% diastematomyelia
3.ส่วนCerebellum,Brain stem,เคลื่อนไปอยู่ในCervical meningoceleชนิดที่รุนแรงที่สุดซึ่งทารกไม่รอดชีวิต
4.Cerebellar hypoplasia
พยาธิกำเนิด(Pathogenesis)
ยังไม่ทราบสาเหตุที่แท้จริงมีหลายทฤษฎีที่อธิบายกลไกการเกิด Hindbrain herniation และSyringomyelia ได้แก่
1. ทฤษฎีผลักจากด้านบน(Pushing theory) :Chiari :เดิมเชื่อว่าภาวะน้ำคั่งในโพรงสมองเป็นสาเหตุที่ทำให้เกิดการเคลื่อนของเนื้อสมอง(Hindbrain herniation)และโพรงในไขสันหลัง(Syringomyelia)
2.Gardner :ความผิดปกติบริเวณช่องระบายน้ำในโพรงสมองช่องที่4(4thventricle outlet foramina)เกิดการอุดตัน ทำให้เกิดการส่งผ่านแรงจากการสูบฉีดเลือดแดง(Arterial pulse wave)ไปยังน้ำหล่อสมองที่คั่งอยู่ในโพรงสมองช่องที่4 (4thventricle)เกิดแรงดัน(Water hammer)ดันสมองเคลื่อนที่ออกนอกกะโหลกผ่านรูที่ฐานกะโหลก(Foramen magnum)และระบายน้ำหล่อสมองผ่านรูObexที่ส่วนล่างของโพรงสมองช่องที่4ไปยังช่องตรงกลางไขสันหลัง(Central canal)ทำให้เกิดโพรงที่ไขสันหลัง(Syringomyelia)
3. William:ความแตกต่างของความดันในกะโหลกศีรษะและช่องสันหลัง(Craniospinal pressure dissociation) เช่น การบาดเจ็บขณะคลอดกะโหลกศีรษะบีบเข้าหากันเมื่อผ่านช่องคลอด(Birth trauma:Extensive molding)และภาวะที่เพิ่มความดันในกะโหลกศีรษะ เวลาไอจาม,เบ่ง,กลั้นลมหายใจ(Valsava maneuver)เกิดแรงดันในกะโหลกสูงกว่าช่องสันหลังดันสมองเคลื่อน(Hindbrain herniation)และแรงดันจากกะโหลกศีรษะก่อให้เกิดโพรงในไขสันหลัง(Syringomyelia)โดยน้ำหล่อสมอง(CSF)ผ่านเข้าไปในโพรงไขสันหลัง(Syringomyelia)ทางCentral canal,Dorsal nerve root,Verchow-Robin space,Perivascular-parenchyma space
4..ความผิดปกติแต่กำเนิดบริเวณฐานกะโหลก(Posterior fossa)มีขนาดเล็กกว่าส่วนของสมองบรรจุที่อยู่(Disproportion of posterior fossa size & content)ซึ่งศึกษาจากการวิจัยวัดปริมาตรของPosterior fossa,และความผิดปกติบริเวณก้านสมอง(Failure of brainstem flexure)เป็นสาเหตุให้เกิดโรค
5การเคลื่อนตัวของสมองส่วนCerebellar tonsilผ่านรูที่ฐานกะโหลก(Foramen magnum)ตามการสูบฉีดเลือดแดง(Arterial pulse wave)เมื่อศึกษาผู้ป่วยChiari type 1โดยภาพจากสนามแม่เหล็ก(MRI) มีลักษณะคล้ายลูกสูบ(Piston) ซึ่งก่อให้เกิดความแตกต่างของความดันในกะโหลกศีรษะและช่องสันหลัง(Craniospinal pressure dissociation)เป็นสาเหตุของการเกิดโพรงในไขสันหลัง(Syringomyelia)
6. ทฤษฎีดึงจากด้านล่าง(Pulling theory) :Penfield:การดึงรั้งไขสันหลัง(Tethering of spinal cord)ที่เกิดจากMyelomeningocelegเป็นสาเหตุให้เกิดการดึงสมองให้เคลื่อนออกนอกกะโหลกเมื่อกระดูกสันหลังเจริญเติบโต(Axial growth)เร็วกว่าไขสันหลัง
7.ทฤษฎีความผิดปกติแต่กำเนิดหลายอย่างร่วมกัน(Theory of multiple errors of development) ความผิดปกติต่างๆดังกล่าวข้างต้นที่พบเกิดขึ้นร่วมกันและเป็นอิสระจากกัน ทั้งความผิดปกติของฐานกะโหลก,สมองเล็กและก้านสมอง เมื่อมีความพิการอย่างหนึ่งเกิดขึ้นก็ย่อมมีความพิการอื่นๆทั้งในระบบประสาทและระบบอื่นๆร่วมมากขึ้น
ความผิดปกติที่พบร่วม(Associated anormaly)
1.Myelomeningocele
2.Hydrocephalus
3.Syringomyelia
4.Craniovertebral junction anormaly เช่น Basilar invagination,Platybasia
5.Craniolacunia,Heterotropia,Scoliosis,Beaking tectum,Medullary kink
อาการแสดงทางคลินิก(Clinical manifestation)
Chiari 1 แสดงอาการในวัยรุ่น(Adolescent,adult)
     1.ปวดศีรษะบริเวณท้ายทอย(Suboccipital headache) เป็นอาการที่พบบ่อยที่สุด อาการปวดมากขึ้นเมื่อไอ,จาม,เบ่ง
     2.อาการของโพรงไขสันหลัง(Syringomyelia) มีอาการแสดงของCentral cord syndrome กล้ามเนื้อแขนอ่อนแรงมากกว่าขา แขนLMN.Flaccid paresis,ขาUMN Spastic paresis,ชาเป็นแถบ(Cape,Bra like)ตามDermatomeระดับไขสันหลังที่มีพยาธิสภาพ(Suspended sensory loss)
     3.อาการแสดงความผิดปกติของCerebellar เช่น ตากระตุก(Nystagmus),เดินเซ(Ataxia)
     4.อาการแสดงความผิดปกติของเส้นประสาทสมอง เช่น พูดผิดปกติ(Dysarthria,Dysphonia)
Chiari 2 แสดงอาการในทารก(Infant)และเด็ก(Childhood)
    1.อาการแสดงของภาวะน้ำคั่งในกะโหลกศีรษะ(Hydrocephalus),ก้อนที่สันหลัง(Myelomeningocele)
    2.อาการแสดงของความผิดปกติที่ก้านสมองและCerebellum ได้แก่ กลืนลำบาก(Swallowing difficulty),เสียงแหบ(Stridor),หยุดหายใจ(Apneic spell),ร้องไม่ดัง(Weak cry),สำลัก(Aspiration),ตากระตุก(Nystagmus),ไม่มีGag reflex,อ่อนแรงของแขนหรืออัมพฤกษ์ของแขนและขา(Spastic quadriparesis),อาการเซ(Ataxia),Opisthotonos
      เด็กมักเสียชีวิตจากโรคปอดติดเชื้อจากการสำลัก(Aspirated pneumonia) ,หยุดหายใจ(Respiratory arrest)
Chiairi 3 ทารกมักไม่รอดชีวิต(Still birth)
การตรวจวินิจฉัย(Investigation)
1.การตรวจด้วยภาพถ่ายสนามแม่เหล็ก(MRI)เป็นการวินิจฉัยที่ดีที่สุด พบความผิดปกติต่างๆของHind brain herniation และความผิดปกติที่พบร่วมเช่น Kinking&elongate of medullar,beaking tectum(Tectal fusion,enlarge massa intermedia(interthalamic adhesion),hydrocephalus,syringomyelia
2.ภาพเอ็กซเรย์กะโหลกศีรษะและกระดูกสันหลังส่วนคอ(Skull&Cervical spine x-ray) พบความผิดปกติร่วม เช่น Craniolacunia(round defect in the skull with sharp borders,separate by branching  bands of bone),Enlarge foramen magnum,Craniovertebral anormaly
การรักษา(Treatment)
1.ผ่าตัดแก้ไขภาวะกดทับก้านสมองและCerebellum (Decompressive surgery) เพิ่มปริมาตรPosterior fossa โดยตัดกะโหลกศีรษะบริเวณด้านหลังท้ายทอยรอบForamen magnum(Suboccipital craniectomy)อาจเปิด กระดูกสันหลังส่วนคอข้อที่1ด้านหลัง(Laminectomy C-1) เปิดขยายเยื่อบุสมอง(Duraplasty) เปิดทางเดินน้ำหล่อสมองบริเวณPosterior fossa (Aracnnoid split)ระหว่าง โพรงสมองที่4(4thventricle)กับSubarachnoid spaceซึ่งเป็นการรักษาภาวะโพรงน้ำในไขสันหลัง,อาจพิจารณาตัดเนื้อสมองCerebellumส่วนTonsilที่ยื่นออกนอกกะโหลกศีรษะ(Resection of gliotic caudal displacement of tonsil)
2.ผ่าตัดรักษาโพรงน้ำในไขสันหลัง(Syringomyelia) มีหลายวิธีได้แก่ การผ่าตัดเปิดโพรงสมองที่4(4thventricle)เพื่ออุดObex(Obex pluging),การเปิดทางเดินน้ำหล่อสมอง(Arachnoid split,lysis adhesion)ดังกล่าวข้างต้น,การผ่าตัดใส่สายระบายน้ำในโพรงไขสันหลังลงSubarachnoid space(Syringo-subarachnoid shunt),ช่องอก(Syringo-pleural shunt),ช่องท้อง(Syringo-peritoneal shunt)
3.ผ่าตัดรักษาภาวะน้ำคั่งในโพรงสมอง(Hydrocephalus) เปลี่ยนทางเดินน้ำหล่อสมองโดยใส่สายระบายน้ำในโพรงสมองลงช่องท้องหรือช่องหัวใจ(CSF shunt:Ventriculoperitoneal (VP)shunt,Ventriculoatrial (VA)shunt)
4.ผ่าตัดรักษาโรคที่พบร่วม Platybasia,Basilar invagination อาจพิจารณาผ่าตัดด้านหน้าผ่านช่องปาก(Anterior decompression)ในกรณีที่มีการกดก้านสมองด้านหน้าจากกระดูกคอข้อที่2 Odontoid ตัดส่วนDen ออกซึ่งถ้ามีInstability อาจพิจารณาผ่าตัดยึดกระดูกด้านหลังร่วมด้วย(Posterior fusion of occipito cervical)
โรคแทรกซ้อน(Complication)
สาเหตุการตายที่พบบ่อยที่สุดจากการหยุดหายใจ(Respiratory arrest),โรคแทรกซ้อนที่พบหลังผ่าตัด การติดเชื้อ(Infection),เลือดออก(Hemorrhage),ความผิดปกติทางระบบประสาท(Neurodeficit)
การพยากรณ์โรค(Prognosis)
อาการที่ดีขึ้นมากทีสุดคืออาการปวด(Pain),อาการที่ดีขึ้นน้อยที่สุดคือการสูญเสียความรู้สึก(Sensory deficit)
Chiari ที่ไม่มีSyringomyeliaผลการรักษาดีกว่าที่มีSyringomyeliaร่วมด้วย
ผลการผ่าตัดรักษาส่วนใหญ่ดี เมื่อความผิดปกติทางระบบประสาทไม่รุนแรง

2.2)โรคArachnoid cyst
อุบัติการณ์ 5:1000 Leptomeningeal cyst  มีความผิดปกติจากการแยกของArachnoid membrane(Intraarachnoid cyst) ถ้าเกิดบริเวณTemporal(Middle) fossa มีการบียดเนื้อสมอง เรียกTemporal lobe agenesis syndrome
ลักษณะทางพยาธิวิทยา
Simple arachnoid cyst ผนังของCystเป็นArachnoid lining
Complex lining cyst ผนังของCyst เป็นเซลล์ Neuro glia,ependymal cell
ตำแหน่งที่เกิดCyst
พบบ่อยที่Sylvian fissure      49%
               CPA                     11%
               Supracollicular    10%
               Vermian                 9%
              Sellar&suprasellar  9%
             Interhemispheric     5%
             Cerebral convexity  4%
             Clival                       3%
             
อาการแสดงทางคลินิก(Clinical manifestation)
ส่วนใหญ่แสดงอาการในวัยเด็ก อาการแสดงขึ้นกับตำแหน่งที่Cystอยู่ เช่น ที่Middle fossa  มีอาการชัก,ปวดศีรษะ,อ่อนแรงครึ่งซีก เป็นต้น
สรุปอาการแสดง
1.อาการแสดงของความดันในกะโหลกศีรษะเพิ่ม ปวดศีรษะ,ตามัว,อาเจียน,ซึมลง
2.อาการชัก
3.การเปลี่ยนแปลงระดับการรู้สึกตัว ซึมลง โคม่า จาก เลือดออกในCyst หรือ ใต้เยื่อบุสมอง
4.ความผิดปกติที่กะโหลกศีรษะ เช่น กะโหลกนูน (Cranial protrusion)
5.อาการผิดปกติทางระบบประสาทเฉพาะที่ (Focal neurological deficit)ที่เกิดจากก้อนครอบครองพื้นที่ในกะโหลกศีรษะ
6.Suprasellar cyst อาจก่อให้เกิดอาการ
     ภาวะน้ำคั่งในโพรงสมอง(Hydrocephalus)
     ความผิดปกติของฮอร์โมน(Endocrine dysfunction)
     การมองเห็นผิดปกติ(Visual impairement) ลานสายตาผิดปกติ เช่น Bitemporal hemianopia
     ศีรษะผิดปกติ(Head bobbing)
การตรวจวินิจฉัย(Investication)
CT,MRI พบ Cyst Non enhance lesion
การรักษา(Treatment)
ผ่าตัดรักษาในรายที่มีอาการ มีวิธีผ่าตัดหลายวิธี
1.เจาะกะโหลกดูดCyst(Drainage by burr hole needle aspiration) เป็นวิธีที่ง่าย แต่มีโอกาสกลับเป็นซ้ำ(Recurrent  rate)สูง
2.ผ่าตัดเปิดกะโหลกศีรษะตัดCystออก หรือเปิดผนังระบายลงCystern(Craniotomy excision,fenestration of cyst wall)
3.เจาะกะโหลกใช้Endoscope เปิดผนังCyst (fenestration)
4.การใส่สายระบายน้ำในCystลงช่องท้อง(Cystoperitoneal shunt) วิธีที่ดีที่สุดdefinitive treatment โอกาสกลับเป็นซ้ำ(Recurrent  rate)ต่ำมีข้อเสียที่มีฝโอกาสติดเชื้อและต้องใส่สายระบายไปตลอดชีวิต
การพยากรณ์โรค(Prognosis)
ผลการรักษาดี อาจมีความผิดปกติทางฮอร์โมน(Endocrinopathy)แม้ว่าจะรักษาโรคได้สำเร็จ

2.3)โรคDandy-walker malformation
ความผิดปกติแต่กำเนิดไม่มีการสร้างCerebellar vermis,Foramen of Magendie,Luschkaมีโพรงน้ำที่เกิดจากการขยายตัวของโพรงสมองช่องที่4 (Cystic dilatation of the fourth ventricle)(ซึ่งแตกต่างจากArachnoid cyst ที่เกิดด้านหลังCerebellumซึ่งไม่ติดต่อกับโพรงสมองช่องที่4 และมีCerebellar vermisปกติ) ทำให้เกิดHydrocephalus 90% ,ขนาดของPosterior fossa ขยายใหญ่ขึ้น,Toccular sinusยกตัวสูงขึ้น        
ความผิดปกติที่พบร่วมของระบบประสาท Agenesis of corpus callosum 17%,Occipital encephalocele 7%,heterotropia,spina bifida,syringomyelia,microcephaly,dermoid cyst,porencephaly,klippel-feil deformity
ความผิดปกติที่พบร่วมระบบอื่น ความผิดปกติที่ใบหน้า angioma,cleft palate,macroglossia,facial dysmorphia,ความผิดปกติที่ตา coloboma,retinal dysgenesis,microphthalmia,ความผิดปกติที่หัวใจ septal defect,patent ductus arteriosus,aortic coarctation,dextrocardia,
อาการแสดงทางคลินิก(Clinical manifestation)
ความผิดปกติของCerebellum:Ataxia
อาการเกร็งตัวของกล้ามเนื้อ Spasticity ,Poor fine motor control
พัฒนาการช้า,ระดับเชาวน์ปัญญาต่ำ
อาการชัก
การตรวจวินิจฉัย(Investication)
ภาพถ่ายสนามแม่เหล็กMRI พบความผิดปกติดังกล่าว
การรักษา(Treatment)
รักษาภาวะน้ำคั่งในโพรงสมอง(Hydrocephalus)โดยการผ่าตัดใส่สายระบายน้ำจากโพรงสมองที่4ที่ขยายตัว(Cystoperitoneal shunt),กรณีที่มีAqueductal stenosis อาจใส่สายระบายจากโพรงสมองที่3(3rdventricle)ร่วมด้วย  ,ไม่ควรใส่สายระบายน้ำจากโพรงสมองที่3เพียงอย่างเดียวเนื่องจากอาจเกิดสมองในPosterior fossaเคลื่อนตัวขึ้นบนผ่านTentorial notch(Upward herniation)ได้
การณีที่ไม่มีภาวะน้ำคั่งในโพรงสมองรักษาโดยติดตามดูอาการ(Follow up)
การพยากรณ์โรค(Prognosis)
ผู้ป่วยส่วนใหญ่รอดชีวิต75%-100%,IQปกติ50%